Jeśli interesuje Cię kinezjologia, to z pewnością słyszałeś o czymś takim, jak triada zdrowia. Jeśli jednak nie było Ci dane się z nią wcześniej zapoznać, pozwól że zorganizuję Wam małe randez-vous. Ale po kolei ... Zanim przejdziemy do omawiania koncepcji samej triady, dobrze jest zrozumieć czym jest ból i jaka jest różnica pomiędzy nim, a nocycepcją. Dzięki temu nasz obraz zaburzeń w różnych sferach ludzkiego funkcjonowania nabierze większej głębi barw.

Zacznijmy od początku

Ból stanowi nieodłączną część ludzkiego istnienia (zabrzmiało depresyjnie, ale spokojnie – rozwinę tę myśl). Jest on podstawowym czynnikiem ostrzegawczym przed wystąpieniem różnego rodzaju uszkodzeń. Źródła jego pochodzenia i czynniki nań wpływające, w zależności od kontekstu kulturowego, przybierają różne formy, uwzględniając różne poziomy możliwych zależności.

Złotym środkiem pomiędzy medycyną wschodu i zachodu wydaje się być model bio-psycho-społeczny. W jego świetle na ból mogą istotnie wpływać nie tylko strukturalne czynniki, ale również sfera emocjonalna pacjenta, a także jego środowisko. Coraz częściej świat medyczny zwraca również swoją uwagę w stronę używek. Są one wskazywane jako potencjalne predyktory aktywności nocyceptorów. W konsekwencji mogą zatem prowadzić do inicjacji wrażeń bólowych. Wszystkie te czynniki mogą zarówno w pojedynkę, jak i wspólnie budować stopień wrażliwości pacjenta na ból oraz decydować o jego nasileniu.

Czym jest ból?

Ból od zarania dziejów towarzyszy każdej istocie posiadającej układ nerwowy. W toku ewolucyjnego rozwoju coraz wyższe formy życia kształtowały układ służący do przekazywania informacji. Poczynając od pojedynczych synaps, poprzez cewę nerwową, na skomplikowanym wielopoziomowym układzie nadzorującym funkcjonowanie całego organizmu kończąc. Jako ludzie, ale też ssaki, jesteśmy zaopatrzeni w ogromne ilości neuronów, łączących je synaps i tworzonych przez nie większych sieci neuronalnych.

Ich budowa oraz sposób działania od zawsze fascynowały wielkie umysły tego świata. Już Kartezjusz interesował się tematyką bólu w sposób szerszy, niż tylko jego filozoficzne znaczenie. Postrzegał on ból, jako reakcję organizmu na zewnętrzny szkodliwy bodziec. Dziś wiadomo, że owy schemat stanowi uproszczenie tak duże, że nie należy traktować go inaczej, niż wyłącznie jako ciekawostkę historyczną.

Stara i nowa definicja bólu

Ból jako obiekt badań naukowych wciąż pozostaje niezwykle interesującym zagadnieniem. Choć z pozoru wydawałoby się, że ludzkość na obecnym poziomie rozwoju zna już pojęcie bólu dostatecznie dobrze, to wciąż docierają do opinii publicznej nowe fakty, wskazujące nowe spojrzenia i nowe perspektywy, przez które należy ból rozpatrywać. Przez wiele lat był on definiowany jako

„An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage”

W przełożeniu na język polski oznacza to “Nieprzyjemne doznania zmysłowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisane pod kątem takiego uszkodzenia” [4]. Definicja ta, obowiązywała przez ponad 40 lat, aż w lipcu 2020r. IASP (International Assiciation for the Study of Pain) wprowadziło niewielką, lecz bardzo istotną w rozumieniu istoty bólu zmianę. Aktualna definicja bólu brzmi następująco:

„An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage”

W tłumaczeniu na język polski oznacza to “Nieprzyjemne doznania zmysłowe i emocjonalne związane z lub podobne do związanego z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki” [5].

Ból a nocycepcja

Słowo „podobne” jest tu słowem kluczem, ponieważ otwiera ono wspomnianą definicję na szersze horyzonty, niźli tylko patoanatomiczne uszkodzenia tkankowe. Nowy zapis, choć z pozoru niewiele różniący się od poprzedniego pokazuje, że także akademicki świat medycyny zachodniej powoli zwraca się ku holizmowi w rozpatrywaniu problemów naszych pacjentów. Dopuszcza więc psychosomatyczne i każde inne – niestrukturalne – przyczyny bólu. Dla części z nas może być to równoznaczne z odkrywaniem koła na nowo, jednak  z pewnością jest to oznaka sporego postępu dla medycyny, jako dziedziny nauki.

Eksplorując literaturę zajmującą się badaniem bólu, należy zwrócić uwagę na istotne rozróżnienie pomiędzy nocycepcją, a bólem per se. Nocycepcja to wrażenie zmysłowe, które z ciała transportowane jest do mózgu. Dopiero tam, w naszym nadrzędnym procesorze ta informacja, po skontrolowaniu z informacjami z innych obszarów mózgu, otrzymuje status bólowej.

Nocycepcja z bliska

Mówiąc szerzej, nocycepcja jest to zjawisko fizjologicznego pobudzenia receptorów, opisywanych jako nocyceptory. Częstokroć w literaturze bywają one ujednoznaczniane z wolnymi zakończeniami nerwowymi, co zgodnie z doniesieniami Bove (2007), Bella (2013) i Milnera (2015) jest zbyt dużym uproszczeniem. Liczne badania naukowe dowodzą, że receptory śródmiąższowe, w skład których wchodzą wolne zakończenia nerwowe, nie ograniczają się wyłącznie do przesyłania informacji nocyceptywnej, wynikającej z mechanicznego drażnienia. Pełnią one również funkcję mechanorecepcyjną (w odpowiedzi na pojawiające się napięcie, lub mechaniczne ciśnienie), chemorecepcyjną oraz termorecepcyjną.

Oznacza to tyle, że nasze receptory wykazują się polimodalnością tj. zdolnością do reagowania na wiele różnych rodzajów bodźców, zamiast tego jednego w postaci nocycepcji.

Ponadto próg pobudzenia receptorów śródmiąższowych zmieniany jest pod wpływem obecności ściśle określonych substancji neuropeptydowych, co dowodzi istotności składowej biochemicznej w regulacji pobudliwości nocyceptywnej.

Czy ból to coś więcej niż nocycepcja?

Ból jest szerszym zjawiskiem, niż nocycepcja, ponieważ stanowi on interpretację bodźców dostarczanych do mózgu. Ból nie powstaje w miejscu zranienia, lecz w mózgu, jako reakcja na informacje otrzymane szlakami neuronowymi z organizmu. Wyjaśnia to sytuację, w której człowiek dotykający gorącego obiektu, patrząc jednocześnie w przeciwną stronę, nie odczuje bólu bezpośrednio przy dotknięciu obiektu, a dopiero w ułamek sekundy później, gdy odwróci ku niemu głowę i połączy w mózgu informację termiczną z receptorów dłoni, z informacją wzrokową oraz kontekstem przypisującym danemu obiektowi potencjalną możliwość zranienia na drodze poparzenia tkanek.

Model biopsychospołeczny a ból

Aktualizacja definicji bólu z 2020r. wniosła co prawda niewielką zmianę w zapisie słownym, ale zmieniła diametralnie zakres pojęcia, jakim jest ból, uwzględniając znacząco aspekt psychologiczny i społeczny w kontekście wywoływania dolegliwości bólowych. Sformułowanie „podobne do związanego z…” sugeruje brak konieczności wystąpienia mechanicznego uszkodzenia lub strukturalnej zmiany w organizmie, aby wywołać dolegliwości bólowe.

Wymusza to na klinicystach zmianę postrzegania problemów pacjenta, z typowo lokalnych, na holistyczne – to znaczy zakładające mnogość czynników warunkujących powstawanie dolegliwości oraz możliwość występowania w obrębie organizmu znacznych odległości pomiędzy czynnikiem predysponującym do dolegliwości oraz miejscem ich manifestacji. Podążanie wyznaczonym przez IASP torem rozumowania, zmusza do wykroczenia poza wąskie ramy pojedynczej specjalizacji i rozpoczęcie analizowania pacjentów jako całości, uwzględniając we wnioskowaniu klinicznym zarówno aspekty biologiczne, jak i psychologiczne oraz socjalne.

Aktualizacja definicji bólu

Do zaktualizowanej definicji bólu dołączone zostało także sześć punktów kluczowych dla rozumienia bólu, jako zjawiska biopsychospołecznego:

1. Ból jest zawsze osobistym doświadczeniem, na które w różnym stopniu wpływają czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne.

2. Nocycepcja i ból to różne zjawiska. Bólu nie można wywnioskować wyłącznie z aktywności w neuronach sensorycznych.

3. Poprzez swoje doświadczenia życiowe, jednostki uczą się zjawiska bólu.

4. Należy respektować indywidualne odczucia zgłaszane jako ból.

5. Chociaż ból zazwyczaj pełni rolę adaptacyjną, może mieć niekorzystny wpływ na funkcjonowanie oraz samopoczucie społeczne i psychiczne.

6. Opis słowny jest tylko jednym z kilku zachowań wyrażających ból; niezdolność do komunikowania się nie neguje możliwości, że człowiek lub zwierzę doświadcza bólu.

Przedstawione stwierdzenia wpisują się w szeroko promowane przez fizjoterapeutów, osteopatów i neuroterapeutów podejście, opisujące człowieka jako jedność jego fizyczności i psychiki oraz uwzględniające środowisko jego bytowania, jako istotny czynnik wpływający na wiele aspektów życia.

Kinezjologia stosowana w ujęciu triady zdrowia

Jak już wspominałem, model biopsychospołeczny jest zachodnim konceptem, pomagającym w pełni rozpatrywać dolegliwości pacjentów oraz opierać je na składowej biologicznej (strukturalnej), psychologicznej (mentalnej) oraz społecznej (środowiskowej).

Triada zdrowia jest natomiast jego odpowiednikiem we wschodnim modelu medycyny. Jej ojcem jest D. D. Palmer, twórca chiropraktyki, który pracując na przełomie XIX i XX wieku, podjął się określenia ogólnego dobrostanu organizmu, jako wypadkowej niezaburzonego działania trzech sfer: fizycznej, mentalnej i chemicznej.

Strukturalna (fizyczna) oznacza wszystko co nas buduje. Wpisana jest w nią cała nasza anatomia.

Chemiczna, to metabolizm pokarmowy i komórkowy, ale także hormony i wyniki badań krwi.

Mentalna to nasze myśli, uczucia i emocje.

Model triady zdrowia został bardzo chętnie przyjęty przez metodę terapeutyczno-diagnostyczną nazywaną kinezjologią stosowaną. Metoda ta, opierając się o testy nerwowo-mięśniowe, bazujące na fizjologicznym mechanizmie bramki bólowej, ocenia wszystkie trzy ramiona triady oraz analizując ich zaburzenia, tworzy obraz dysfunkcji począwszy od jej przyczyny, do manifestacji.

Jako, że twórcą triady był chiropraktyk, jej podstawą jest sfera strukturalna. Nie oznacza to jednak, że stanowi ona wartość priorytetową. Całość triady sformułowana jest w postaci trójkąta równobocznego, co ma symbolizować równoważność każdej z jego składowych.

Kinezjologia jako model postępowania holistycznego

Założeniem kinezjologii stosowanej jest terapia celowana w najbardziej dysfunkcyjny czynnik. Dlatego też w procesie diagnostycznym analizowana jest szczegółowo historia pacjenta, a terapeuta wyciąga wnioski i obrazuje je na zasadzie efektu domino. Zaburzenie w jednej sferze, może pociągać za sobą zaburzenie w drugiej, a ono z kolei da manifestację w trzeciej. Dlatego praca wyłącznie z obszarem zgłaszanym przez pacjenta, jako dysfunkcyjny, lub bolesny jest leczeniem zachowawczym, ponieważ nie uwzględnia ona w ogóle źródła problemu, a wyłącznie jego efekt (powyższe zdanie nie dotyczy przypadków, gdy znamy dokładnie przyczynę bólu, np. uraz).

Przykładem może tu być ból prawego stawu ramiennego, który w badaniu obrazowym nie wykazuje żadnych znacznych zmian strukturalnych, a w historii chorobowej nie stwierdzono urazów, ani zabiegów operacyjnych w obszarze kompleksu barkowego oraz szyi, czy kończyny górnej. Jest to manifestacja problemu w sferze strukturalnej. Jego przyczyna natomiast może być ulokowana w sferze chemicznej, a dokładnie w zaburzeniu funkcjonowania pęcherzyka żółciowego, który posiada dobrze udokumentowane powiązanie z prowokowaniem dolegliwości w obszaru prawego barku.

Zmieniona funkcja pęcherzyka żółciowego może natomiast wynikać z przewlekłego, silnego stresu, który poprzez aktywację współczulnego układu nerwowego, hamuje funkcje trawienne. W ten oto sposób niczym Tezeusz po nitce do kłębka dochodzimy od objawów zgłaszanych przez pacjenta, do przyczyny, z którą powinniśmy pracować, aby wyeliminować rzeczone dolegliwości.

Podsumowując

Nasza profesja jest zawodem umysłowym, nie czysto fizycznym. Im więcej pracy włożymy w dokładny proces diagnostyczny, tym lepsze efekty uzyskamy. Więcej pacjentów będzie dzięki nam czuło się lepiej, a my sami odczujemy większą satysfakcję z wykonywanej pracy. Niezależnie czy preferujemy zachodni czy wschodni model zdrowia, nasze postrzeganie musi pozostawać szerokie, a Ty – cytując Rafikiego do Timona w 3 części „Króla Lwa” – „musisz widzieć coś poza tym, co widać”.

Dziękuję jeśli tu dotarłeś i do zobaczenia w kolejnych artykułach w temacie kinezjologii stosowanej. Daj znać w komentarzu czy ta forma Ci przypasowała i jeśli masz jakieś propozycje na temat kolejnych artykułów w tej kategorii, to jestem do dyspozycji.

Źródła

1. Wall P., Malzack R. Textbook of Pain. Filadelfia. Elsevier 2013

2. Frost R. Applied Kinesiology Revised Edition. Kalifornia. North Atlantic Books 2013.

3. René Descrates. Traite de l’homme. 1664

4. Merskey H., Albe Fessard D., Bonica JJ., et al. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP subcommittee on taxonomy. PAIN 1979;6:249–52

5. https://www.iasp-pain.org/PublicationsNews/NewsDetail.aspx?ItemNumber=10475

6. Bove G., Swenson R. Nociceptors and Peripheral Sources of Pain. Pain Management. 2007;1081-1092

7. Milner, R. and Doherty, C. Pathophysiology of Pain in the Peripheral Nervous System. Nerves and Nerve Injuries. 2015;3-22

8. Bell, I. and Baldwin, C. Multiple Chemical Sensitivity. Women and Health. 2013;1379-1394.

9. Melzack R., Katz J. Pain. WIREs Cogn Sci, 2013;4;1-15

10. Mescouto K., Olson RE., Hodges PW., Setchell J. A critical review of the biopsychosocial model of low back pain care: time for a new approach? Disabil Rehabil. 2020 Dec 7:1-15

11. Loeser JD., Cahana A. Pain medicine versus pain management; ethical dilemmas created by contemporary medicine and business. Clin J Pain. 2013 Apr;29(4):311-6

12. O’Sullivan P. It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain. Br J Sports Med. 2012 Mar;46(4):224-7

13. O’Sullivan P. It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain. Br J Sports Med. 2012 Mar;46(4):224-7

14. Waddell G. A New clinical model for the treatment of low-back pain. Spine (Phila PA 1976). 1987 Sep; 12(7):632-44

15. Enright M. Palmer College of Chiropractic honors its founder D.D. Palmer, with a new statue. The Quad-City Times. 2019.09.18

16. Walther D. Applied Kinesiology. Systems DC 1988