Masaż tkanek głębokich w przypadku shin splints

Ówczesna medycyna wielbi kategoryzacje, co wiąże się mniej więcej z tym, że pacjent z symptomem X trafia do worka z diagnozą Y. Oczywiście po drodze jest jeszcze cały algorytm różnicowej diagnostyki, a przynajmniej powinien być.

No i właśnie w przypadku bólu goleni, a będąc bardziej precyzyjnym PISZCZELI, mam wrażenie, że ten algorytm działa dość jednoznacznie. Boli piszczel, znaczy się shin splints.

Teraz moje pytanie brzmi – co to w ogóle oznacza?

Shin splints, czyli co?

Odpowiedź jak zwykle jest nieco problematyczna, ponieważ shin splints, to jednostka kliniczna, którą z definicji utożsamiamy z bólem okolicy piszczeli. Tyle tylko, że określenie to nie mówi nam absolutnie nic o pochodzeniu owego bólu.

Zatem bez próby usystematyzowania nomenklatury i przynależnych scenariuszy klinicznych, odpowiedź na zadane przeze mnie pytanie może się totalnie różnić. Wszystko zależy więc od tego, komu takiej pytanie zadamy.

Shin – piszczel, goleń

Splints – szyny

Dosłowne tłumaczenie brzmi dość enigmatycznie i termin 'szyny piszczeli' niezbyt spójnie oddaje charakterystykę problemu. Co zatem kryje się za tym określeniem w praktyce klinicznej?

Zgodnie z definicją Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego (z ang. AMA – American Medical Association) z 1968 roku, shin splints, to ból i dyskomfort w rejonie piszczeli, wywołany przez powtarzalne bieganie po twardych powierzchniach lub nadmierne przeciążenie mięśni zginaczy w rejonie podudzia. Diagnoza ogranicza się do tkanek mięśniowo-ścięgnistych, wykluczając patologie tj. złamanie zmęczeniowe czy problemy ischemiczne.

Liczni autorzy krytykują proponowaną definicję, zarzucając jej przede wszystkim nadmierne sfokusowanie na tkankach mięśniowo-ścięgnistych [10, 11].

Sperryn bardzo trafnie określił termin shin splints, jako przysłowiowy 'kosz na śmieci', do którego wrzucamy wszystkie dolegliwości lokalizujące się w rejonie kości piszczelowej, od guzowatości piszczeli, po kostkę przyśrodkową.

Chcąc stworzyć bardziej specyficzną definicję dla bólu piszczeli, wielu autorów zaproponowało nową terminologię, co doprowadziło do powstania:

• Zespołu przeciążeniowego przyśrodkowej okolicy piszczeli (z ang. Medial Tibial Stress Syndrome)
• Przeciążenia lub złamania zmęczeniowego kości (z ang. Stress fracture)
• Przewlekłego zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych (z ang. Chronic Exertional Compartment Syndrom)

Niektórzy autorzy zwracają też uwagę, na różnorodne umiejscowienie dolegliwości w strefie goleni. Powyższe zespoły objawów odnoszą się raczej do dolegliwości po przyśrodkowej stronie piszczeli, ale możesz spotkać pacjentów z bólem w przedziale przednio-bocznym. Taką sytuację określa się zwykle mianem Przedniego zespołu kompartmentowego (z ang. Anterior Compartment Syndrome).

Patrząc na terminologię z punktu widzenia historycznego, próby zdefiniowania shin splints skupiały się raczej na konsekwencji w postaci dolegliwości bólowych, aniżeli na źródłach problemu.

Lokalizacja bólu

Podchodząc do tematu bardzo rzetelnie, w literaturze nie znajdziemy zgodności względem lokalizowania typowej strefy dolegliwości bólowych piszczeli w przypadku shin splints [13].

Nie ma jednoznacznych wytycznych, wskazujących czy ból związany z shin splints umiejscawia się w 1/3 proksymalnej czy dystalnej piszczeli. Nie wiemy też precyzyjnie czy lokalizuje się on w przedniej, tylnej, bocznej czy przyśrodkowej okolicy kości piszczelowej.

W praktyce, termin shin splints odnosi się zatem do około wysiłkowego bólu w rejonie piszczeli. Nie opisuje on jednak żadnej konkretnej dysfunkcji czy przyczyny pojawienia się dolegliwości. Skoro umiejscowienie i etiologia bólu nie są nam znane, to nie możemy określić shin splints mianem diagnozy klinicznej. Jest to raczej obserwacja wskazująca na zespół objawów, wśród których, tym dominującym symptomem jest ból piszczeli, przybierający różnorodną manifestację kliniczną.

Idąc tym tropem, zadaniem lekarza/fizjoterapeuty jest określenie charakterystycznych cech w przebiegu wspomnianego zespołu objawów, które pomogą mu ustalić pochodzenie dolegliwości.

Manifestacje kliniczne

Przyczyny dolegliwości bólowych goleni najczęściej wiążą się z jedną lub kilkoma dysfunkcjami, wśród których należy uwzględnić:

• Przeciążenie tkanki kostnej – uszkodzenia w strukturze kości piszczelowej, które w skrajnych przypadkach prowadzą do złamań zmęczeniowych.
• Niewydolność naczyniowa – objawiająca się ograniczeniem dopływu krwi tętniczej (np. uwięźnięcie tętnicy podkolanowej) lub kiepskim drenażem żylno-limfatycznym w ramach niewydolności naczyniowej, miażdżycy czy zapadnięcia naczyń żylnych na skutek zwiększenia ciśnienia w przedziałach powięziowych podudzia.
• Stan zapalny – obejmujący tkanki miękkie w sąsiedztwie ich przyczepów do kości. Najczęściej dotyczy przyczepu m. płaszczkowatego i powięzi głębokiej goleni w rejonie 1/3 dalszej przyśrodkowej krawędzi piszczeli.
• Wzrost ciśnienia w obrębie przedziałów powięziowych – w obrębie podudzia wyróżniamy 4 przedziały powięziowe, które w przebiegu mikrouszkodzeń tkanek i/lub stanu zapalnego mogą obrzękać, co wpływa na wzrost ciśnienia wewnątrz goleni.
• Uwięźnięcia nerwów – poszczególne przedziały powięziowe podudzia stanowią drogę przejścia dla nerwów obwodowych, które w wyniku przeciążenia mięśni lub obrzęku w danym przedziale, mogą prowokować dolegliwości bólowe w rejonie piszczeli.

Informacje uzyskane podczas wywiadu z pacjentem, w połączeniu z badaniem klinicznym pozwalają określić źródło problemu. Ewentualną hipotezę diagnostyczną, można podeprzeć wynikami badań obrazowych, czy testów klinicznych.

Warto pamiętać o możliwości współistnienia wspomnianych przyczyn, gdzie przykładowo stan zapalny w przebiegu złamania zmęczeniowego, może za sprawą obrzęku prowadzić do objawów zespołu przedziału powięziowego. Jednotorowe spojrzenie na bóle goleni powoduje często brak skuteczności leczenia lub szybki nawrót dolegliwości. Zbuduj pełny obraz kliniczny pacjenta, by kompleksowo poprowadzić jego terapię.

Wśród rzadszych przyczyn bólu goleni należy wspomnieć o:

• tendinopatiach ścięgien mięśni podudzia
• uwięźnięciu nerwów
• naczyniowym lub neurogennym chromaniu przestankowym
• zakrzepicy żył głębokich
• infekcjach (zapalenie szpiku i kości)
• zmianach nowotworowych tkanek miękkich i tkanki kostnej

Poniżej zostawiam ściągę diagnostyczną, która może się okazać pomocna w podstawowym różnicowaniu.

Czas na terapię

Jako, że głównym czynnikiem determinującym powyższe problemy jest zwykle intensywność i objętość obciążenia mechanicznego, to proces terapeutyczny będzie się opierał przede wszystkim o optymalizowanie tych parametrów i odpowiednią reedukację pacjenta. Pomijając tą oczywistość, nadal możemy sporo wnieść do procesu terapii, z perspektywy manualnych form oddziaływania. Będą one doskonałym uzupełnieniem, które sprawdzi się w kontekście modulowania dolegliwości bólowych oraz poprawie funkcji.

Niezależnie od umiejscowienia problemu (mięsień, powięź, kość), narzędziem, po które warto sięgnąć w tej sytuacji jest Masaż Tkanek Głębokich. Mnogość narzędzi i technik, które oferuje ta metoda, pozwala na bardzo indywidualne podejście do każdego pacjenta.

W zależności od potrzeb, techniki możesz aplikować w obrębie przedniego i/lub tylnego kompartmentu podudzia. Nierzadko, świetnym rozwiązaniem będzie też praca w bruzdach międzymięśniowych. Sprawdź przykładowe techniki w poniższym filmie, który jest częścią kursu online Masaż Tkanek Głębokich. Dr Łukasz Czubaszewski i dr Piotr Szałański, pokazuję w nim, jak aplikować metodykę, narzędzie i techniki MTG w różnorodnych problemach klinicznych, w odniesieniu do całego ciała. Proste i skuteczne rozwiązania, którymi zaopatrzysz problemy od czubka głowy po palce stóp. Do końca tygodnia możesz kupić kurs ze zniżką 250 zł! Nie przegap tej okazji.

Podsumowanie

Mam nadzieję, że w ramach dzisiejszej lektury zabierzesz ze sobą 2 ważne wnioski:

• Twój gabinet odwiedza pacjent, a nie choroba/jednostka kliniczna
• Techniki i narzędzia przychodzą na końcu, a na początku jest wywiad, historia chorobowa, badanie przedmiotowe i wnioskowanie kliniczne

Podążając za powyższymi wnioskami, dajesz sobie szansę, by Twoje podejście było indywidualne i kompleksowe. Nie ma technik na shin splints, bo jak widzisz, ten termin nie jest wcale tak homogeniczny, jak mogłoby się wydawać. Czy każdy ból goleni, to shin splints? W pewnym sensie tak, ale u każdego pacjenta, ten ból może wynikać z zaangażowania różnych czynników, nieco innych mechanizmów, a i same adaptacje tkankowe mogą być mocno rozbieżne. Nie podchodź do tematu zero-jedynkowo, bo to trochę taka sytuacja, w której uznajesz, że każdy pacjent z bólem pięty, to pacjent z ostrogą piętową. Albo co gorsza, że każdy facet z widłami to Posejdon...

Mam nadzieję, że zarówno wprowadzenie, jak i same techniki w ramach lekcji wideo okażą się pomocne. Jeśli artykuł Ci się podobał, to napisz o tym w komentarzu poniżej, a jeśli chcesz się z nami uczyć Masażu Tkanek Głębokich, poznając szeroki wachlarz możliwości, które dostarcza ta koncepcja, to koniecznie skorzystaj z trwającej promocji. Naukę możesz zacząć od razu po wykupieniu dostępu do kursu online.

Rola USG w fizjoterapii uroginekologicznej

USG możemy wykorzystywać do:

1. Diagnostyki: Ultrasonografia umożliwia ocenę anatomii narządów miednicy mniejszej, w tym macicy, jajników oraz mięśni dna miednicy. Pozwala to na identyfikację patologii, takich jak np. obniżenie narządów miednicy mniejszej, torbiele, guzy czy dysfunkcje w obrębie mięśni dna miednicy.
2. Oceny funkcji mięśni dna miednicy: Dzięki ultrasonografii można ocenić funkcję i aktywność mięśni dna miednicy. Umożliwia to zrozumienie ich funkcji, co jest kluczowe w terapii nietrzymania moczu czy problemów z ich odpowiednią aktywacją.
3. Oceny mięśni brzucha i kresy białej: Dzięki ultrasonografii można w sposób obiektywny ocenić parametry szerokości kresy białej i jej ewentualnych uszkodzeń co pozwoli na szybką interwencję i odesłanie do specjalisty radiologa/chirurga.
4. Oceny okolic cięć chirurgicznych: Ocena blizn, występowania krwiaków wokół np. rany po CC, abdominoplastyce pozwala na skuteczne monitorowanie terapii uroginekologicznej i ustalenia do niej przeciwwskazań.
5. Oceny zmian pooperacyjnych: Po operacjach ginekologicznych, takich jak histerektomia, operacje naprawcze nietrzymania moczu, cięcie cesarskie ultrasonografia może być wykorzystywana do oceny gojenia się tkanek oraz funkcji mięśni dna miednicy.
6. Monitorowania postępów rehabilitacji: Ultrasonografia pozwala na bieżąco monitorować efekty fizjoterapii. Umożliwia to ocenę zmian w strukturze i funkcji np. mięśni dna miednicy, mięśni brzucha co może prowadzić do lepszego dostosowania programu rehabilitacyjnego do potrzeb pacjentki.
7. Biofeedback: Ultrasonografia może być wykorzystywana jako sonofeedback, gdzie pacjentki mogą w czasie rzeczywistym obserwować aktywność swoich mięśni dna miednicy czy mięśni przedniej i bocznej ściany brzucha podczas ćwiczeń. To może zwiększyć ich świadomość ciała i poprawić efekty treningu.
8. Edukacja pacjentek: Użycie ultrasonografii w gabinecie fizjoterapeutycznym może również pełnić funkcję edukacyjną, pomagając pacjentkom zrozumieć ich ciało, problemy zdrowotne oraz znaczenie rehabilitacji.

Pozycja języka a ustawienie głowy

Nieprawidłowe ustawienie języka, takie jak jego niskie położenie na dnie jamy ustnej, trzymanie języka na lub między zębami (połykanie niemowlęce), może prowadzić do wysunięcia głowy do przodu (postawa "head forward"). Taki układ skutkuje zwiększonym obciążeniem kręgosłupa szyjnego, prowadzi do napięcia mięśni karku i może być przyczyną przewlekłych dolegliwości bólowych [2]. Ponadto, dysfunkcje języka mogą bezpośrednio wpływać na problemy w stawach skroniowo-żuchwowych (SSŻ), prowadząc do zaburzeń okluzji, bólu i ograniczenia ruchomości żuchwy [3].

Wpływ pozycji języka na układ oddechowy i rozwój twarzoczaszki

Prawidłowa pozycja języka wspiera fizjologiczne oddychanie przez nos, co ma kluczowe znaczenie dla odpowiedniego rozwoju szczęki oraz prawidłowego ustawienia żuchwy. U dzieci niska pozycja języka może skutkować zwężeniem łuku zębowego oraz wadami zgryzu, które z kolei wpływają na ustawienie głowy i całej sylwetki [4].

Terapia i profilaktyka

Poprawa pozycji języka może być osiągnięta poprzez terapię manualną, świadome treningi postawy oraz współpracę z logopedą. Kluczowe elementy terapii obejmują:

• świadomą kontrolę pozycji języka,
• naukę prawidłowego oddychania przez nos,
• wzmacnianie mięśni wspierających prawidłową postawę,
• manualną terapię języka mającą na celu redukcję napięć w obrębie jego mięśni oraz poprawę funkcji SSŻ,
• balansowanie przepon.

Bezpośrednia praca manualna na języku, obejmująca techniki rozluźniania powięziowego i terapii punktów spustowych, może znacząco poprawić jego mobilność, a tym samym wpłynąć na stabilizację żuchwy i funkcję stawów skroniowo-żuchwowych [5].

Wędzidełko języka jako jedna z przepon ciała będzie wpływać na prawidłową funkcję języka [6], z tego powodu należy uwzględnić w terapii system przeponowy aby wyrównać napięcie w całym organizmie.

Dodatkowo, istotnym elementem terapii może być terapia pierwszego kręgu szyjnego (C1), który odgrywa kluczową rolę w stabilizacji głowy oraz w funkcjonowaniu układu nerwowego. Dysfunkcje w obrębie C1 mogą prowadzić do zaburzeń pozycji głowy, bólów migrenowych oraz napięć w obrębie szyi i karku. Terapia osteopatyczna może skutecznie wspierać korektę tych zaburzeń poprzez techniki manualne, które przywracają prawidłowe funkcjonowanie struktur anatomicznych i poprawiają postawę ciała.

Podsumowanie

Pozycja języka ma fundamentalne znaczenie dla funkcjonowania naszego ciała w przestrzeni. Świadome dbanie o prawidłowe ułożenie języka może znaczną poprawić postawę, funkcjonowanie układu oddechowego oraz zminimalizować ryzyko dolegliwości bólowych w obrębie szyi i głowy. Terapia w obrębie języka może skutecznie wspierać leczenie dysfunkcji SSŻ i poprawić funkcjonowanie całego układu mięśniowo-szkieletowego.

Jeśli masz ochotę poszerzyć swoją wiedzę z zakresu terapii stawów skroniowo-żuchwowych, zapraszamy na szkolenie "Kliniczne problemy stawów skroniowo-żuchwowych", które prowadzi Miłosz Rękawek - terapeuta z wieloletnim stażem w pracy z dysfunkcjami SSŻ.

Przypisy

1. Ferrario, V.F., Sforza, C., Schmitz, J.H., Taroni, A. "Relationship between the position of the tongue and head posture." Journal of Oral Rehabilitation, 1999.
2. Okeson, J.P. "Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion." Elsevier, 2013.
3. Ariji, Y., Ariji, E., Kato, T., et al. "Effect of Tongue Posture on Temporomandibular Joint Morphology." Dentomaxillofacial Radiology, 2001.
4. Proffit, W.R., Fields, H.W. "Contemporary Orthodontics." Elsevier, 2012.
5. Piekartz, H., Mohr, G. "Cranial Manual Therapy in Patients with Temporomandibular Disorders." Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2008.
6. Mills N., Pransky S.,  Geddes D, Mirjalili S. A. “What Is a Tongue Tie? Defining the Anatomy of the In-Situ Lingual Frenulum” 2019.

Ostry ból, który narasta z dnia na dzień, a gdy jest już trochę lepiej, zaczyna się problem ograniczenia ruchomości. Problem, który trwa miesiącami, a nawet latami. Tak w skrócie możemy przedstawić zamrożony bark z perspektywy pacjenta. Czy z perspektywy specjalistów możemy o tym problemie powiedzieć coś więcej? Jakie są czynniki determinujące? W czym tkwi istota, czy mechanizm powstawania tego problemu? Między innymi o tym, w dzisiejszym wpisie.

Zamrożony bark i jego etiologia

Już na samym wstępie, bez owijania w bawełnę zaznaczę, że etiologia zamrożonego barku wciąż jest owiana tajemnicą. Nie znamy bezpośredniego czynnika determinującego, a aktualne hipotezy wskazują na korelację kilku grup czynników, do których możemy zaliczyć:

• czynniki genetyczne
• czynniki mechaniczne
• czynniki metaboliczne
• czynniki immunologiczne

Mimo faktu, że wspomniane czynniki są uwzględniane w wieloczynnikowej etiologii problemu, to nie dysponujemy danymi, które określałyby jaka jest istotność poszczególnych czynników lub jakie powiązania między nimi, mogą zwiększać ryzyko rozwoju pierwotnej postaci zamrożonego barku.

Może coś jednak wiemy?

Pocieszeniem i swego rodzaju drogowskazem na przyszłość, może być fakt, że co raz więcej wiemy o patofizjologii samego schorzenia. Bardzo istotną rolę odgrywają tu proces zapalny i towarzysząca mu fibroza, które determinują charakterystykę obrazu klinicznego pacjenta w poszczególnych fazach przebiegu choroby.

By pomóc Ci w zrozumieniu tego procesu, spróbuję stworzyć uproszczony obraz zmian, które toczą się na kolejnych etapach.

Zacznijmy od obrazu zdrowego stawu, który z perspektywy histologicznej prezentuje gładką i jednorodną warstwę maziówki oraz torebkę włóknistą zawierającą pojedyncze fibroblasty i włókna kolagenowe (głównie typu I).

Schematyczne przedstawienie histologicznych właściwości torebki stawu ramienno-łopatkowego

W kolejnym kroku przyjrzyjmy się dynamice zmian, które wyznaczają z perspektywy histologicznej cechy charakteryzujące poszczególne fazy schorzenia.

Schematyczne przedstawienie histologicznych właściwości torebki stawu ramienno-łopatkowego

Analizując patomechanizm zamrożonego barku przedstawiony powyżej, odniosę się po krótce do każdego z etapów. Pamiętaj jednak, że fazy te są sztucznym wytworem, w którym ciężko wyznaczyć jednoznaczne ramy czasowe dla przejścia między nimi. Mogą one stanowić wyznacznik dla diagnostów obrazowych, którzy na bazie prezentowanych na schemacie cech, określą miejsce pacjenta w dynamice całego procesu chorobowego. 

Faza bólowa

W przebiegu stanu zapalnego jako mechanizmu odpowiedzialnego za gojenie tkanki, obserwujemy komórki charakterystyczne dla tego procesu. Jednak w przypadku zamrożonego barku, dochodzi do aktywacji samonapędzającej się kaskady prozapalnej, w której mamy do czynienia z lokalną angiogenezą. W konsekwencji dochodzi do neowaskularyzacji maziówki i pojawienie się nocyceptywnych zakończeń nerwowych, najczęściej w obszarze interwału stożka rotatorów (z ang. rotator interval – RI), więzadła kruczo-ramiennego (z ang. coracohumeral ligament – CHL), zachyłka pachowego (z ang. axillary pouch – AP) oraz kaletki podbarkowej (z ang. subacromial bursa – SAB).

Co warte podkreślenia, na tym etapie nie obserwujemy jeszcze żadnych zmian w obrębie torebki włóknistej. Stąd dominującym symptomem w tej fazie jest silny ból, ale nie obserwujemy jeszcze ograniczeń ruchomości w obrębie kompleksu barkowego.

Faza zamarzania

Ten etap charakteryzuje się nasiloną fibroplazją. Wyróżniamy określony fenotyp fibroblastów, który w ramach aktywacji przez komórki odpornościowe (cytokiny prozapalne i czynniki wzrostu) ulega remodelowaniu. Rezultatem tego procesu jest dezorganizacja struktury kolagenu, co oprócz lokalnej zmiany w metabolizmie tkanki łącznej, wpływa także na zmianę w strukturze torebki włóknistej i jej potencjał do przenoszenia obciążeń mechanicznych.

Faza zamrożenia

W tej fazie obserwujemy już włóknienie torebki stawowej, czemu towarzyszy różnicowanie się fibroblastów do miofibroblastów, które będą dodatkowo obkurczać torebkę. W ramach dezorganizacji kolagenu z poprzedniej fazy, włókna kolagenowe typu I są zastępowane przez włókna kolagenowe typu III.

Faza rozmarzania

Nie znamy na ten moment determinantów wystąpienia i przebiegu fazy rozmarzania, ale możemy zaobserwować, że w jej przebiegu dochodzi do wytworzenia zwłóknienia wokół torebki, które stanowi tkankową bliznę.

Obkurczenie torebki stawu, czyli zamrożony bark w praktyce

Po solidnym przestudiowaniu patomechanizmów zaangażowanych w rozwój zamrożonego barku, czas na małe podsumowanie, które wskaże Ci jakie elementy są kluczowe dla rozwoju sztywności torebki stawowej. Zebrałem je w ramach przyjaznej infografiki.

Grupy czynników, które determinują sztywnienie torebki stawowej w przebiegu zamrożonego barku

Głównym czynnikiem odpowiedzialnym za obkurczanie torebki stawowej jest różnicowanie się fibroblastów do miofibroblastów. Proces ten napędzają zarówno aspekty chemiczne związane z aktywnością mediatorów prozapalnych, jak również czynniki mechaniczne, które odnoszą się do mechanosensytywności fibroblastów. Zaznaczę jeszcze, że oba wspomniane czynniki tworzą coś w rodzaju błędnego koła, w którym chemiczne i metaboliczne obciążenie tkanki stanem zapalnym, determinuje nasilenie stresu mechanicznego, który z kolei potęguje różnicowanie fibroblastów i napędzanie kaskady prozapalnej.

Przenosząc tę wiedzę na naszą codzienną pracę z pacjentem, musimy pamiętać, że modulowanie prozapalnego środowiska tkanki łącznej może wpływać korzystnie nie tylko na aspekt dolegliwości bólowych, ale również na samą przebudowę torebki stawowej, zmniejszając stres mechaniczny i ograniczając potencjalną sztywność w wyniku jej obkurczenia.

Take home massage

Warto zatem już na wczesnym etapie uczulić pacjentów, by nie próbowali na siłę mobilizować ograniczeń ruchomości i kierowali się bólem, jako granicą wyznaczającą możliwości ruchowe w danym momencie procesu zdrowienia. To również dobra rada dla Ciebie, by nie próbować za wszelką cenę mobilizować torebki, przekraczając przy tym granicę bólu.

W gabinecie fizjoterapeuty uroginekologicznego coraz częściej pojawiają się pacjentki  z problemami o charakterze dysfunkcji seksualnych. Rosnąca świadomość dotycząca wpływu  mięśni dna miednicy na funkcjonowanie narządów zlokalizowanych w miednicy mniejszej  powoduje, że fizjoterapeuta staje się ważnym członkiem zespołu interdyscyplinarnego  zajmującego się takimi problemami jak: anorgazmia, dyspareunia, wulwodynia czy pochwica.  W naszych rozważaniach zajmiemy się dziś pochwicą.  

Pochwica - co to jest?

Pochwica (inaczej waginizm), czyli dysfunkcja polegająca na mimowolnym skurczu mięśni dna  miednicy zlokalizowanych w okolicy wejścia do pochwy. Obserwowano także występowanie  skurczu mięśni przywodzących ud, mięśni pośladkowych oraz mięśni prostych brzucha. Taki stan  uniemożliwia penetrację pochwy, zarówno przy współżyciu płciowym, jak i w badaniu  ginekologicznym. Waginizm może występować jako dysfunkcja pierwotna wówczas, kiedy  występowała od początku życia seksualnego lub wtórna, kiedy pojawiła się w późniejszym czasie  jako odpowiedź na inne czynniki. Dysfunkcja ta może prowadzić do trudności w przeprowadzaniu  stosunku seksualnego, badań ginekologicznych, a także do innych problemów zdrowotnych  związanych z funkcjonowaniem układu rozrodczego. Zwykle pochwica pierwotna dotyczy  nastolatek lub młodych kobiet, pochwica wtórna natomiast może pojawiać się po uszkodzeniach w obszarze krocza,  traumie czy jako konsekwencja schorzeń np. ginekologicznych. Co niezwykle istotne pochwica  jest problemem, który ma wiele wymiarów tak jak istnieje wiele czynników które mogą ją powodować. Skupimy się na dwóch wymiarach: fizjoterapeutycznym oraz psychologicznym. 

Aspekt fizjoterapeutyczny pochwicy:

Fizjoterapia w leczeniu pochwicy odgrywa kluczową rolę. Skurcz mięśni pochwy może wynikać z  nieprawidłowej pracy mięśni dna miednicy, a zaburzenia w ich funkcji mogą powodować, że  stosunek seksualny będzie bolesny lub niemożliwy do przeprowadzenia. Poza aktywnością  seksualną niemożliwe staje się przeprowadzenie badania ginekologicznego tak istotnego w  kontekście zdrowotnym, bolesne czy niemożliwe staje się użycie tamponu podczas menstruacji  czy włożenie preparatów dopochwowych np. podczas infekcji. Podstawą fizjoterapii w tym  przypadku jest wnikliwie i z dużymi pokładami empatii przeprowadzony wywiad oraz badanie  fizykalne. W terapii często skupiamy się na nawiązaniu bezpiecznej i uważnej relacji fizjoterapeuta  – pacjentka co pozwoli przeprowadzić właściwą ocenę dolegliwości bólowych, dobrać zakres  badania fizykalnego, również badania per vaginam i/lub per rectum. 

Terapia kobiet z pochwicą - co warto wprowadzić?

1. Ćwiczenia relaksacyjne i oddechowe: Celem tych ćwiczeń jest odprężenie ciała, a  szczególnie okolicy miednicy. Wykonywanie głębokich, świadomych oddechów oraz  technik relaksacyjnych pozwala na poprawę świadomości swojego ciała i regulację  napięcia psychofizycznego. 
2. Trening mięśni dna miednicy: Fizjoterapeuta może zaplanować indywidualny program  ćwiczeń, który będzie nakierowany na występujące zaburzenia funkcji mięśni dna  miednicy. 
3. Terapię manualną, uzupełnioną zastosowaniem pomocy terapeutycznych takich jak np.:  pelvic wand czy dilatory celem poprawy trofiki tkanek, ich dokrwienia oraz odżywienia. 

Pochwica jest schorzeniem klasyfikowanym jako ból genitalno – miedniczy, a więc podejście  terapeutyczne musi uwzględniać wieloaspektowość dolegliwości i nie skupiać się jedynie na  aspekcie biologicznym, ale obejmować też czynniki psychologiczne i społeczne, które mogą  modulować doznania bólowe.

Aspekt psychologiczny pochwicy:

Pochwica może mieć także wymiar psychologiczny, gdyż może być wynikiem przebytego  stresu, traumy, lęku lub być objawem towarzyszącym innym problemom emocjonalnym, które  z kolei mogą być związane z seksualnością i wcześniejszymi trudnymi doświadczeniami intymnymi. 

• Lęk i trauma

Pochwica może wynikać z lęku przed bólem, przemocą seksualną w przeszłości,  doświadczeniem traumy czy przekroczonymi granicami w relacjach intymnych. W takich  przypadkach ważne jest przepracowanie traumatycznych wspomnień i emocji związanych z  seksualnością, w tym poprzez terapię poznawczo-behawioralną, psychoterapię czy inne techniki  mające na celu udzielenie wsparcia emocjonalnego.

• Strach przed utratą kontroli i wstyd

Problem z pochwicą często bywa związany z poczuciem  wstydu lub obawą przed utratą kontroli nad ciałem. W takich sytuacjach terapia psychologiczna  koncentruje się na rozwoju poczucia własnej wartości, akceptacji ciała i normalizacji reakcji  seksualnych.

• Relacje i komunikacja

Złe relacje lub trudności w komunikacji z partnerem mogą pogłębiać  problem pochwicy. Terapia par może być pomocna w nauce lepszej komunikacji, budowania  zaufania i rozwiązania problemów w sferze intymnej. 

Najczęściej stosowanym podejściem psychoterapeutycznym w terapii zaburzeń seksualnych  jest terapia poznawczo-behawioralna: Celem terapii poznawczo-behawioralnej jest zmiana  negatywnych przekonań i myśli, które mogą utrzymywać napięcie w okolicy miednicy. Praca nad  lękiem, traumą, wstydem, a także nad zrozumieniem własnej seksualności może przynieść  długotrwałe efekty terapeutyczne. 

Kompleksowe podejście:

W leczeniu pochwicy najskuteczniejsze jest zintegrowane podejście, które łączy fizjoterapię z  psychoterapią i wsparciem ginekologicznym. Praca nad funkcją mięśni dna miednicy, poprawą  świadomości ciała po wykluczeniu problemów ginekologicznych powinna być wspierana przez  pracę nad emocjami, przekonaniami i relacjami z partnerem. Działania te, podejmowane  równolegle, mogą znacząco poprawić jakość życia seksualnego oraz zdrowie fizyczne i psychiczne  pacjentek z pochwicą. 

Współpraca z zespołem specjalistów (fizjoterapeuta, psychoterapeuta, ginekolog) jest kluczowa  dla uzyskania optymalnych rezultatów w terapii dysfunkcji seksualnych. 

Jeśli chcesz poszerzyć swoją wiedzę z zakresu fizjoterapii w terapii dysfunkcji seksualnych, ale  również chcesz przyjrzeć się swoim zasobom, umiejętnościom komunikacyjnym w relacji z  pacjentem i znacząco je poprawić zapraszam Cię na szkolenie Fizjoterapia uroginekologiczna  kobiet w ujęciu holistycznym: dysfunkcje seksualne psychologia i seksuologia.

W teorii wszyscy wiemy jak ocenić pacjenta w ramach badania neurologicznego, ale bywa tak, że w praktyce nam się to wszystko rozjeżdża. W procesie diagnostycznym detale są ważne więc warto uporządkować te umiejętności. To pozwoli Ci sprawniej przejść przez proces diagnostyczny i efektywniej wnioskować na bazie przeprowadzonych testów. Dlatego w ramach dzisiejszego wpisu zabieram Cię w krótką i treściwą podróż po badaniu neurologicznym splotu lędźwiowego, które z całą pewnością przyda się, gdy podejrzewasz u pacjenta lędźwiowy zespół korzeniowy. Przejdziemy przez badanie bardzo metodycznie, odnosząc się do podstawowych elementów w ocenie czucia, badania siły mięśniowej oraz badania odruchów ścięgnistych.

Zespół korzeniowy L1

Zwykle powodowany przez przepuklinę krążka międzykręgowego Th12 a L1.

Zmiany czucia: Dermatom L1 lokalizuje się w okolicy pachwinowej i proksymalnej części przedniego aspektu uda. Pacjent może zgłaszać parestezje w tym obszarze. Zmiany czucia mogą się objawiać, np. przeczulicą lub niedoczulicą w strefie powiązanej z korzeniem L1. Czasem pacjent zgłasza uczucie mrowienia bądź palenia we wspomnianej okolicy (patrz rycina poniżej).

Ból: Ból korzeniowy powiązany z korzeniem L1 ciągnie się zwykle z obszaru odcinka lędźwiowego w kierunku pachwinowym.

Siła mięśniowa: Miotom L1 jest powiązany ze zginaczami stawu biodrowego, stąd badanie tej grupy mięśniowej może być elementem oceny motorycznej korzenia L1.

Odruchy: brak.

Źródło: Prometeusz Atlas anatomii człowieka Tom 1 - anatomia ogólna i układ mięśniowo-szkieletowy, Medpharm, 2021.

Zespół korzeniowy L2

Zwykle powodowany przez przepuklinę krążka międzykręgowego L1 a L2.

Zmiany czucia: Dermatom L2 lokalizuje się w okolicy pachwiny i przednio-przyśrodkowym aspekcie uda. Pacjent może zgłaszać parestezje w tym obszarze. Zmiany czucia mogą się objawiać, np. przeczulicą lub niedoczulicą w strefie powiązanej z korzeniem L2. Czasem pacjent zgłasza uczucie mrowienia bądź palenia we wspomnianej okolicy.

Ból: Ból korzeniowy powiązany z korzeniem L2 ciągnie się zwykle z obszaru odcinka lędźwiowego w kierunku pachwiny i przednio-przyśrodkowego aspektu kończyny.

Siła mięśniowa: Miotom L2 jest powiązany ze zginaczami stawu biodrowego, stąd badanie tej grupy mięśniowej może być elementem oceny motorycznej korzenia L2.

Odruchy: W przypadku problemów na poziomie korzenia L2 stwierdza się osłabienie lub zniesienie odruchu przywodzicieli, który badamy w obrębie ścięgna mięśnia przywodziciela wielkiego, w obrębie guzka przywodzicieli.

Zespół korzeniowy L3

Zwykle powodowany przez przepuklinę krążka międzykręgowego L2 a L3.

Zmiany czucia: Dermatom L3 lokalizuje się w przednio-przyśrodkowym aspekcie uda. Pacjent może zgłaszać parestezje w tym obszarze. Zmiany czucia mogą się objawiać, np. przeczulicą lub niedoczulicą w strefie powiązanej z korzeniem L3. Czasem pacjent zgłasza uczucie mrowienia bądź palenia we wspomnianej okolicy.

Ból: Ból korzeniowy powiązany z korzeniem L3 ciągnie się zwykle z obszaru odcinka lędźwiowego w kierunku przednio-przyśrodkowego aspektu uda. Ból ten często określany jest mianem rwy udowej.

Siła mięśniowa: Miotom L3 jest powiązany z prostownikami stawu kolanowego, stąd badanie tej grupy mięśniowej może być elementem oceny motorycznej korzenia L3.

Odruchy: W przypadku problemów na poziomie korzenia L3 stwierdza się osłabienie lub zniesienie odruchu rzepkowego, który badamy w obrębie więzadła rzepki.

Zespół korzeniowy L4

Zwykle powodowany przez przepuklinę krążka międzykręgowego pomiędzy L3 a L4.

Zmiany czucia: Dermatom L4 lokalizuje się w przyśrodkowym aspekcie podudzia i pięty. Pacjent może zgłaszać parestezje w tym obszarze. Zmiany czucia mogą się objawiać, np. przeczulicą lub niedoczulicą w strefie powiązanej z korzeniem L4. Czasem pacjent zgłasza uczucie mrowienia bądź palenia we wspomnianej okolicy.

Ból: Ból korzeniowy powiązany z korzeniem L4 ciągnie się zwykle z obszaru odcinka lędźwiowego w kierunku przyśrodkowego aspektu podudzia, aż do pięty.

Siła mięśniowa: Miotom L4 jest powiązany z prostownikami stawu skokowego (zgięcie grzbietowe), stąd badanie tej grupy mięśniowej może być elementem oceny motorycznej korzenia L4.

Odruchy: W przypadku problemów na poziomie korzenia L4 stwierdza się osłabienie lub zniesienie odruchu rzepkowego, który badamy w obrębie więzadła rzepki.

Zespół korzeniowy L5

Zwykle powodowany przez przepuklinę krążka międzykręgowego pomiędzy L4 a L5.

Zmiany czucia: Dermatom L5 lokalizuje się w bocznym aspekcie podudzia i schodzi dystalnie na przyśrodkową część stopy, kończąc się w obrębie palucha. Pacjent może zgłaszać parestezje w tym obszarze. Zmiany czucia mogą się objawiać, np. przeczulicą lub niedoczulicą w strefie powiązanej z korzeniem L5. Czasem pacjent zgłasza uczucie mrowienia bądź palenia we wspomnianej okolicy.

Ból: Ból korzeniowy powiązany z korzeniem L5 ciągnie się zwykle z obszaru odcinka lędźwiowego w kierunku bocznego aspektu podudzia i dalej w kierunku stopy i palucha.

Siła mięśniowa: Miotom L5 jest powiązany z prostownikami palucha, stąd badanie tej grupy mięśniowej może być elementem oceny motorycznej korzenia L5.

Odruchy: W przypadku problemów na poziomie korzenia L5 stwierdza się osłabienie lub zniesienie odruchu z przyśrodkowej części mięśni kulszowo-goleniowych, który badamy w obrębie ścięgien tej grupy, tuż powyżej stawu kolanowego.

Zespół korzeniowy S1

Zwykle powodowany przez przepuklinę krążka międzykręgowego pomiędzy L5 a S1.

Zmiany czucia: Dermatom S1 lokalizuje się w tylno-bocznym aspekcie podudzia i schodzi dystalnie na boczną część stopy, kończąc się w obrębie palców. Pacjent może zgłaszać parestezje w tym obszarze. Zmiany czucia mogą się objawiać, np. przeczulicą lub niedoczulicą w strefie powiązanej z korzeniem S1. Czasem pacjent zgłasza uczucie mrowienia bądź palenia we wspomnianej okolicy.

Ból: Ból korzeniowy powiązany z korzeniem S1 ciągnie się zwykle z obszaru odcinka lędźwiowego w kierunku tylno-bocznego aspektu podudzia oraz pięty i dalej w kierunku bocznej części stopy i palców.

Siła mięśniowa: Miotom S1 jest powiązany ze zginaczami stawu skokowego (zgięcie podeszwowe), stąd badanie tej grupy mięśniowej może być elementem oceny motorycznej korzenia S1.

Odruchy: W przypadku problemów na poziomie korzenia S1 stwierdza się osłabienie lub zniesienie odruchu ze ścięgna Achillesa.

Czas na podsumowanie

W przypadku zespołów korzeniowych, obserwujemy u pacjentów dwa mechanizmy wpływające na funkcję korzenia nerwowego. Pierwszym z nich jest chemiczne i/lub mechaniczne podrażnienie korzenia, które prowadzi do nasilenia potencjałów czynnościowych, wywołanych z aksonu korzenia lub zwoju korzenia nerwu. Mówiąc wprost, takie podrażnienie wzmaga aktywność korzenia nerwowego. Taka sytuacja objawia się bólem korzeniowym o neuropatycznej charakterystyce. Pacjent określa taki ból jako strzelający, rwący, piekący i zazwyczaj wskazuje linię/taśmę, po której taki ból przebiega. Oceniając podrażnienie korzenia nerwowego, wykorzystujemy testy prowokacyjne, tj. test SLR (z ang. Straight Leg Raise test) oraz skrzyżowany test SLR (z ang. Crossed Straight Leg Raise test).

Z drugiej strony, zespół korzeniowy może się wiązać z tzw. radikulopatią, czyli osłabieniem funkcji korzenia na skutek czynnościowego lub strukturalnego bloku w przewodnictwie nerwu. Radikulopatia, będzię się wiązać z osłabieniem funkcji korzenia, które może się zaznaczać w wymiarze sensorycznym i/lub motorycznym. Właśnie w tym wymiarze przydaje nam się opisane we wpisie badanie neurologiczne.

W ramach wnioskowania klinicznego, przy podejrzeniu zespołu korzeniowego warto ocenić pacjenta nie tylko z perspektywy bólu. Dlatego nie pomijaj badania neurologicznego, które ma na celu monitorowanie objawów ewentualnej radikulopatii. To bardzo ważne, bo gabinecie możesz się spotkać ze scenariuszem, w którym pacjent zgłosi Ci zmniejszenie bólu korzeniowego, przy jednoczesnym nasileniu objawów radikulopatii.

Życzę Ci powodzenia we wdrażaniu badania neurologicznego i zachęcam, by zerknąć jeszcze na poniższą ściągawkę w formie tabeli.

Jeśli chcesz się ze mną uczyć diagnozowania i terapii pacjentów z zespołami korzeniowymi, tj. rwa kulszowa, czy rwa udowa, to zapisz się na ten kurs.

W codziennej praktyce fizjoterapeutycznej, pacjenci z dolegliwościami odcinka szyjnego, to chleb powszedni. Szacuje się, że nawet 85-95% dolegliwości w tym obszarze ma charakter niespecyficzny, co sprawia, że ustalenie hipotezy diagnostycznej bywa dla nas wyzwaniem. Pacjent nierzadko oprócz dolegliwości szyjnych wspomina o bólu w obszarze łopatki lub ogólnie kończyny górnej. Wobec takiej sytuacji, umiejętność wnioskowania klinicznego i uporządkowana ścieżka diagnostyczna mogę się okazać kluczowymi aspektami w planowaniu procesu terapii.

Z drugiej strony, mamy też pacjentów z objawami o nieco bardziej charakterystycznym wzorcu. Objawy te mogą sugerować podrażnienie korzeni nerwowych,  które potocznie określamy mianem rwy barkowej. Jak nie przegapić tego wzorca dolegliwości, z jakich narzędzi skorzystać w diagnostyce i wreszcie jak zaopatrzyć terapeutycznie tych pacjentów? Między innymi na te pytania odpowiadam w dzisiejszym wpisie.

Brak obiektywnych wyznaczników

Na starcie warto zaznaczyć, że nie dysponujemy szerokim wachlarzem obiektywnych i bardzo swoistych testów, które z dużym prawdopodobieństwem potwierdzałyby szyjny zespół korzeniowy (rwę barkową). Stąd warto sfokusować się na ocenie subiektywnej w postaci wywiadu i historii chorobowej. Jak wspomniałem wcześniej, zespół korzeniowy w obszarze szyjnym, nierzadko jest mylony z problemami barkowymi więc w rozmowie z pacjentem warto poszukać wskazówek, które mogą ukierunkować dalszą diagnostykę.

Czym zatem charakteryzuje się szyjny zespół korzeniowy? Zwykle jest to kombinacja kilku cech, tj. ból somatyczny, ból korzeniowy oraz radikulopatia. By lepiej zrozumieć znaczenie tych pojęć, przybliżę Ci krótką definicję każdego z nich.

• Ból rzutowany (przeniesiony) – dolegliwości odczuwane w innym rejonie ciała, niż ten, w którym toczy się pierwotny problem. W swej charakterystyce jest niedermatomalny i rozlany (obszarowy, pacjent ma trudność z jednoznacznym umiejscowieniem bólu), opisywany jako tępy i rozpierający. Może mieć pochodzenie somatyczne lub trzewne. Trzewny ból rzutowany, to stymulacja nocyceptywna, pochodząca z obszaru narządów wewnętrznych, np. ból ischemiczny w przebiegu zawału mięśnia sercowego. Z kolei somatyczny ból rzutowany, to stymulacja nocyceptywna z tkanek somatycznych, tj. kości, chrząstki, mięśnie, np. ból rzutowany ze stawów międzywyrostkowych.

• Ból korzeniowy (radicular pain) – spowodowany potencjałami czynnościowymi, wywołanymi z aksonu korzenia nerwu lub zwoju korzenia nerwu. Jako przyczynę bólu korzeniowego uznaje się mechaniczne lub chemiczne podrażnienie tkanki nerwowej. Typowy ból korzeniowy jest ostry, rozdzierający i dobrze zlokalizowany. Najczęściej przebiega wzdłuż zajętego nerwu (linia, wąska taśma bólowa). Co ważne, wbrew powszechnej opinii, ponad 70% przypadków bólu korzeniowego ma niedermatomalny charakter.

• Radikulopatia – problem, który pierwotnie nie wiąże się z bólem. Dotyczy osłabienia lub utraty funkcji nerwu w konsekwencji uszkodzenia jego korzenia. Jako uszkodzenie możemy rozpatrywać ischemię na skutek zaburzeń w zaopatrzeniu krwionośnym (aksonotmesis) lub faktyczne uszkodzenie tkanki nerwowej (neurotmesis, neuropraxia). Radikulopatia objawia się osłabieniem lub zniesieniem czucia dotyku i temperatury, osłabieniem lub zniesieniem odruchów ścięgnistych oraz osłabieniem siły mięśniowej.

Co warto zaznaczyć, wspomniane elementy manifestują się bardzo indywidualnie. Oznacza to, że próg Twojego gabinetu może przekroczyć pacjent, z dominacją bólu korzeniowego w obrazie klinicznym. Z drugiej strony może to być pacjent, który niespecjalnie odczuwa ból, a jakość jego życia obniżają deficyty sensoryczne i/lub motoryczne w postaci osłabienia czucia, parestezji czy osłabienia siły mięśniowej. Oczywiście wobec wspomnianych skrajności, najczęstsza sytuacja gabinetowa łączy po trochu wszystkie wspomniane elementy, które bezwzględnie należy monitorować w całym procesie terapii.

Rwa barkowa i testy diagnostyczne

Na próżno szukać tu świętego grala diagnostycznego, bo nie ma jednego testu, który potwierdzałby diagnozę rwy barkowej. Jednak nie martw się, bo jeśli zrozumiesz powyższe pojęcia i odnajdziesz podobną charakterystykę w rozmowie z pacjentem, to będzie to wstępna wskazówka, by w ramach badania przedmiotowego wykonać kilka istotnych testów. Łącznie testów ortopedycznych w klastry (grupy testów), zwiększa czułość i swoistość takiego badania, co znacznie ułatwia dalsze wnioskowanie.

W przypadku rwy barkowej, najczęściej polecaną grupą testów jest Klaster Wainnera. Zaliczamy do niego:

• Test Spurlinga
• Test trakcyjny
• Test rotacji głowy
• Test napięciowy kończyny górnej (najczęściej Upper Limb Tension Test A)

Na poniższym filmie możesz się zapoznać z procedurą wykonania i interpretacji testu napięciowego kończyny górnej. Materiał pochodzi z Bazy wideo Akademii Enedu. Więcej tego typu filmów znajdziesz tutaj.

Dużo mówi się o wpływie postawy ciała na problemy logopedyczne. Niestety często dyskusja na ten temat sprowadza się do tworzenia schematów, w których przypisujemy określonym zaburzeniom postawy określone problemy aparatu mowy. Z jednej strony bardzo szanuję pracę ludzi, którzy skrupulatnie badają swoich pacjentów i starają się połączyć ze sobą określone zaburzenia. Z drugiej strony zawsze zastanawiam się czy uczenie się takich schematów ułatwia nam pracę czy może ją utrudnia?

Postawa ciała czyli co?

Żeby to wytłumaczyć muszę zacząć od początku. Skoro chcemy badać postawę ciała i to jak jej zaburzenia wpływają na naszych pacjentów to powinniśmy wiedzieć co badamy czyli zdefiniować prawidłową postawę ciała. Okazuje się, że nie jest to proste. Prawidłowa postawa ciała nie jest zdefiniowana w wartościach kątowych czy stosunku długości poszczególnych części ciała do siebie. Najlepsza definicja prawidłowej postawy ciała jaką udało mi się znaleźć to ta z Wikipedii:

„Prawidłowa postawa ciała – taki układ poszczególnych odcinków ciała niedotkniętych zmianami, który zapewnia optymalne zrównoważenie i stabilność ciała, wymaga minimalnego wysiłku mięśniowego, zapewnia dużą wydolność statyczno-dynamiczną oraz stwarza warunki właściwego ułożenia i działania narządów wewnętrznych.” (stan na 07.24)

Jak widzisz jest ona bardzo płynna. Oznacza, że pacjent może mieć nietypową postawę ciała, która nie jest jego problemem. Jest naturalna dla niego. Jest to tym bardziej ważne w przypadku dzieci, których postawa ciała (szczególnie w pierwszych latach życia zmienia się dość dynamicznie). Dlatego właśnie badanie postawy ciała powinno być zawsze robione w odniesieniu do wieku pacjenta.

Przykład:

Przodopochylona miednica i koślawość kolan u 3-4 latka może być uznana za normę, ale będzie nas niepokoić u 7-8 latka.

Drugim elementem, który powinien uzupełnić badanie postawy ciała jest badanie napięciowe. Jak już ustaliliśmy nietypowa postawa ciała nie musi być problemem pacjenta, co innego jeśli taka postawa łączy się za zaburzeniem napięciowym.

Zaburzenia napięciowe - Co warto wiedzieć?

Z zaburzeniami napięciowymi jest niestety tak, że nasz organizm stanowi napięciową całość. Oznacza to, że zaburzenie napięcia w jednej części ciała może być przyczyną objawu w dowolnej innej części ciała.

Jeśli naszym objawem jest problem z pionizacją języka i chcielibyśmy wymyślić różne potencjalne przyczyny tego objawu to możemy je wymyślać dosłownie w nieskończoność. Dlatego zamiast próbować wymyślić co mogło dać taki objaw proponuje odwrócić kierunek myślenia. Zbadajmy naszego pacjenta i rozwiążmy jego problemy napięciowe bez względu na to czy na pierwszy rzut oka korelują z objawem czy nie. Jeśli po naszej terapii objaw się zmieni to zastanowimy się na jakiej drodze mogło się to wydarzyć.

Dlatego właśnie uważam, że uczenie się opisanych przez kogoś schematów może nam pomóc zwrócić uwagę na konkretne mechanizmy, ale nie powinno zamykać nas na otwartość w badaniu i terapii. Czasem pacjent idealnie wpisuje się w opisany przez kogoś wzorzec, ale jest masa pacjentów nietypowych, u których sami ten wzorzec musimy znaleźć. Praca oparta o korzystanie z gotowych wzorców niesie też ryzyko popadnięcia w rutynę, która spowoduje, ze coraz gorzej będzie się nam pracowało z pacjentami, którzy nie pasują do znanych nam zależności anatomicznych czy napięciowych.

Podsumowując

Pracując w ten sposób ułatwisz sobie zadanie. Pacjent, który jest dobrze przygotowany napięciowo jest pacjentem, u którego ćwiczenia padają na podatny grunt. Czasem wystarczy popracować lokalnie, ale szczególnie u tych pacjentów, u których praca idzie opornie lub kiedy w terapii wchodzimy w plato warto zrobić zoom out i zastanowić się co do tej pory nie zostało zaopatrzone.

U większości rodzących kobiet błony płodowe pozostają nienaruszone do końca pierwszego okresu porodu lub bardzo często pękają samoistnie. Najczęściej w momencie kiedy dochodzi do pełnego rozwarcia.

Amniotomia jest zabiegiem mającym na celu mechaniczny przerwanie ciągłości błon płodowych, co prowadzi do stymulacji czynności skurczowej macicy poprzez uwolnienie prostaglandyn oraz oksytocyny.

Rutynowe przebicie błon płodowych prawidłowo przebiegającym porodzie nie jest wskazane ponieważ jest to zabieg ryzykowny, może wywołać zaburzenia rytmu serca płodu, nasilić czynność skurczową mięśnia macicy, w przypadku nie przypartej głowy do wchodu miednicy może spowodować wypadnięcie pępowiny. Może także spowodować nieprawidłowe wstawianie się głowy dziecka do kanału rodnego. W związku z tym prowadzi często do zwiększonej liczby cięć cesarskich. Amniotomia jest zabiegiem, który powinien być podejmowany w porozumieniu z rodzącą, kobieta powinna podjąć świadomą zgodę lub wyrazić sprzeciw na tę procedurę.

Oprócz występowania ryzyka związanego z przebiciem pęcherza płodowego, amniotomia ma też swoje korzyści. Wydaje się, że wpływa korzystnie na szybkość trwania porodu - zwłaszcza u wieloródek. Jest też niejednokrotnie formą indukcji porodu zwłaszcza u kobiet które rodzą po raz kolejny. Przebicie pęcherza płodowego wydaje się też być korzystne w drugim okresie porodu, skracając go.

Istnieją bezwzględne przeciwwskazania do wykonania zabiegu amniotomii:

• matka nie zgadza się na zabieg,
• występuje w wysokie ustawienie główki,
• główka balotuje nad wschodem miednicy,
• ciąża bliźniacza (drugi bliźniak w ułożeniu pośladkowym),
• łożysko przodujące,
• poród przedwczesny,
• ułożenie pośladkowe płodu,
• występowanie u kobiet chorób przenoszonych drogą płciową,
• kobiety zarażone wirusem HIV.

Przed podjęciem decyzji o wykonaniu przebicia pęcherza płodowego należy uwzględnić ryzyko powikłań związanych z tym zabiegiem.

Więcej na temat amniotomii, dowiesz się na moim kursie Ciąża i poród okiem fizjoterapeuty i położenej

Przypadek pacjenta

Każdy z Nas, praktykujących terapeutów, mierzy się z niezliczoną ilością bólowych pacjentów, szczególnie dużo przypadków dotyczy dolegliwości okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Częstotliwość występowania symptomów i ilośc pacjentów sprawia czasem, że popadamy w lekką rutynę i schematyczność. W diagnozach non stop występują schorzenia o typie dyskopatii, zmian zwyrodnieniowych i spondylozy. W wielu przypadkach nakładanie się symptomów pochodzących z różnych patologii i zaburzeń potrafi nieźle „zamazać” obraz diagnostyczny. Wówczas z pomocą może przyjść rozszerzenie diagnostyki o badania obrazowe i morfologiczne. O takim przypadku będzie tu mowa. To bardzo dobry przykład, że należy być czujnym, nie popadać w rutynę i patrzeć na pacjenta globalnie nawet przy lokalnych dolegliwościach.

Infekcja krążka międzykręgowego wraz z otaczającymi kręgami. Epidemiologicznie występujaca u dzieci oraz u osób w wieku powyżej 50 roku życia. Do głównych czynników ryzyka należą: nawrót infekcji w 25% przypadków, infekcja głównie w drogach moczowo-płciowych, immunosupresja, długie leczenie sterydowe, starszy wiek, przeszczep organu oraz niedożywienie. Do najczęstszych przyczyn możemy zaliczyć zakażenie Staphylococcus aureus (u 60% przypadków), Streptococcus viridans, E. coli, Mycobacterium tuberculosis, rzadziej zakażenia grzybicze. Umiejscawia się głównie w okolicy kręgosłupa lędźwiowego - 65% przypadków dotyczy jednego segmentu, w 20% kilku segmentów sąsiadujących, najrzadziej jest rozproszone na kilka oddalonych segmentów.

Diagnostyka obrazowa o typie RTG nie jest najlepszym wyborem, szczególnie w początkowej, ostrej fazie, zmiany w obrazie są widoczne po 2-4 tygodniach. Wówczas widzimy zwężenie przestrzeni międzykręgowej z nieregularnością blaszek końcowych. W przypadkach spóźnionej diagnostyki i leczenia, sklerotyzacja może być widoczna już po upływie 10-12 tygodni. MRI jest zdecydowanie lepszym wyborem, poza tym jest użyteczne w różnicowaniu zmian pomiędzy zakażeniami ropnymi, gruźliczymi i grzybiczymi czy nowotworowymi. Sygnał w projekcji T1 charakteryzuje się: niską wartością w przestrzeni dysku (płyn) oraz w okolicznych blaszkach (obrzęk szpiku), w sekwencji T2 i STIR widoczny jest wysoki sygnał płynu dyskowego i blaszek oraz okolicznych tkanek miękkich, często z hyper intensywnością mięśnia lędźwiowego (92% czułość, trafność dla spondylodiscitis). (Zdj.1) W diagnostyce różnicowej powinniśmy brac pod uwagę: staw Charcot’a, Modic typ 1, guzki Schmorla oraz histocytozę komórek Langerhansa.

Zdj. 1) Czołowe T1 MRI pokazuje objaw mięśnia lędźwiowego (psoas sign) - inny pacjent

Zdj.2) zmiany w sekwencji T2 (faza ostra)

Zdj.3) zmiany w sekwencji STIR (faza ostra)

Zdj.4) zmiany po 3,5 tyg. w sekwencji T2

Zdj.5) zmiany po 3,5 tyg. w STIR

Hospitalizacja trwała 3 miesiące, pacjent w dniu wypisu mógł funkcjonować tylko w pozycji pionowej - brak zgięcia i rotacji, był osłabiony i przestraszony, w trybie pilnym musiał rozpocząć żmudny proces terapeutyczny. Jak widać na obrazie MRI (Zdj.4 i 5) w wyniku leczenia doszło do regresji zmian na poziomach Th11-L1 wraz ze zmniejszeniem przestrzeni płynowych w topografii krążków międzykręgowych, widzimy włamania blaszek granicznych przyległych trzonów z ich zniekształceniem oraz stenozę kanału kręgowego. Doszło do zmniejszenia obrzęku na przedniej części kręgosłupa oraz do zmniejszenia się ucisku worka oponowego. Pacjent niestety jest skazany na zmniejszoną mobilność tego obszaru, co w przyszłości może być źródłem innych powikłań.

Bibliografia:

- Dagirmanjian A, Schils J, McHenry M, Modic M. MR Imaging of Vertebral Osteomyelitis Revisited. AJR Am J Roentgenol. 1996;167(6):1539-43. doi:10.2214/ajr. 167.6.8956593

- Dunbar J, Sandoe J, Rao A, Crimmins D, Baig W, Rankine J. The MRI Appearances of Early Vertebral Osteomyelitis and Discitis. Clin Radiol. 2010;65(12):974-81. doi:10.1016/j.crad.2010.03.015 - Pubmed

- Falade O, Antonarakis E, Kaul D, Saint S, Murphy P. Beware of First Impressions. N Engl J Med. 2008;359(6):628-34. doi:10.1056/nejmcps0708803

- Ledermann H, Schweitzer M, Morrison W, Carrino J. MR Imaging Findings in Spinal Infections: Rules or Myths? Radiology. 2003;228(2):506-14. doi:10.1148/radiol.2282020752 - Pubmed

- Ritchie D. Commentary on the MRI Appearances of Early Osteomyelitis and Discitis. Clin Radiol. 2010;65(12):982-3. doi:10.1016/j.crad.2010.04.022 - Pubmed

- Stäbler A & Reiser M. Imaging Of Spinal Infection. Radiol Clin North Am. 2001;39(1): 115-35. doi:10.1016/s0033 8389(05)70266-9

- Oztekin O, Calli C, Adibelli Z, Kitis O, Eren C, Altinok T. Brucellar Spondylodiscitis: Magnetic Resonance Imaging Features with Conventional Sequences and Diffusion-Weighted Imaging. Radiol Med. 2010;115(5):794-803. doi:10.1007/s11547-010-0530-3 - Pubmed

- Prodromou M, Ziakas P, Poulou L, Karsaliakos P, Thanos L, Mylonakis E. FDG PET Is a Robust Tool for the Diagnosis of Spondylodiscitis. Clin Nucl Med. 2014;39(4):330doi:10.1097/rlu.000000000000336

- Glaudemans A, de Vries E, Galli F, Dierckx R, Slart R, Signore A. The Use Of18F-FDG- PET/CT for Diagnosis and Treatment Monitoring of Inflammatory and Infectious Diseases. Clinical and Developmental Immunology. 2013;2013:1-14. doi:10.1155/2013/623036 - Pubmed