Ostry a chroniczny ból? Jak je odróżnić?
Często słyszymy określenie wskazujące, że ból jest tylko w naszej głowie. Analizując fizjologię układu nerwowego trudno się z tym nie zgodzić. Na wstępie należy odróżnić coś co nazywamy bólem od czegoś, co nazywamy nocycepcją. Nocycepcja to informacja czuciowa przewodzona drogą włókien cienkich (głównie włókien Adelta (grupa III włókien) i włókien C (grupa IV włókien), a ból jest tylko, albo aż percepcją owej informacji. Stąd nie jest on czymś materialnym. Dlatego dziś chciałbym Ci pokazać jak wiele niejasności pojawia się w kwestii interpretowania zjawiska nazywanego bólem. Chociażby najprostszy system rozróżniania bólu jako ból ostry i przewlekły. Do 3 miesięcy ból ostry, po 3 miesiącach przewlekły. Niby takie jasne i proste, ale czy aby na pewno?
Czy kryterium czasu faktycznie odróżnia ból ostry od bólu przewlekłego?
Przypuśćmy, że pacjent w wieku 50 lat złamie kość. Będzie odczuwał duży ból i w dniu urazu określimy to ostrym bólem, który jest oczywiście współmierny względem uszkodzenia tkanek. Ale czy po dwóch czy trzech miesiącach, czując ten sam ból, określimy go nadal bólem ostrym czy już chronicznym? Co się stanie, gdy po czterech miesiącach kość się zrosła i finalnie zagoiła, a ból samoistnie zniknął? Czym był spowodowany ból powstały na skutek urazu? Czy utrzymując się tak długo był to ból przewlekły czy ostry? Odpowiedź może Cię zaskoczyć, ale z perspektywy układu nerwowego był to mimo długiego czasu trwania ból ostry, bo ustąpił samoistnie po zagojeniu się tkanek. Pacjent może czuć dzisiaj ból w wyniku urazu i gdybyś jako terapeuta zobaczył tego pacjenta po 4 miesiącach od urazu to może to być nadal ból ostry – zarówno w kontekście biochemii jak i fizjologii tego bólu.
Przyjrzyj się odwrotnej sytuacji
Załóżmy, że pacjent skręcił kostkę i w szpitalu w trakcie badania manualnego ból okazuje się nieznośny i jest totalnie nieproporcjonalny do wielkości uszkodzenia wykazanego przez badania obrazowe. Załóżmy, że dokładnie taki sam ból utrzymuje się po roku. Jak określimy ten ból? Nazwiemy go bólem chronicznym. Ale czy nazwałbyś go chronicznym w dniu urazu (bo to przecież ten sam ból co po roku) tylko dlatego, że jest niewspółmierny względem wielkości uszkodzenia?
Jak go zinterpretować?
Problem polega na tym, że główną różnicą w obu przypadkach nie jest rama czasowa, a inny mechanizm powstania bólu. Zatem kategoryzowanie bólu między ostrym, a przewlekłym na bazie ram czasowych jest problematyczne. W odniesieniu do bólu ostrego musimy pamiętać, że ból ten znika gdy tkanka się zagoi więc można powiedzieć, że jest to ból fizjologiczny, ale grono fizjologów powie, że jak to – przecież ból nie może być zjawiskiem fizjologicznym…
15 lat temu pojawił się w medycynie także termin eudyni. Oznacza on dobry ból – również jest to spory lapsus, no bo jak można określić ból jako pozytywne zjawisko… No freakin’ way! Jednakże niedawno Amerykańskie Stowarzyszenie Badań nad Bólem zaadaptowało termin eudyni do opisywania bólu ostrego. Różnica polega na tym, że eudynia odnosi się do mechanizmu powstawania bólu, a nie do ram czasowych. Eudynia to zjawisko, które charakteryzuje się sensytyzacją i uwrażliwieniem. Co najważniejsze ból eudyniczny przemija, gdy tylko tkanka się zagoi.
Co z bólem przewlekłym? Jeśli po skręceniu kostki pojawi się wspomniany scenariusz, w którym zakres bólu jest nieproporcjonalny do wielkości uszkodzenia to sugeruje to inny mechanizm powstawania bólu. Nazywano to kiedyś bólem klinicznym, ale klinicystom się to nie spodobało. Nazywano to także bólem chirurgicznym i nie podobało się to chirurgom… Określono go zatem jako maldynię, czyli zły ból. Termin ten odnosi się do zmiany, która dotyka tkanek lub układu nerwowego, albo i tkanek i układu nerwowego. Zmiana ta jest automatycznie odzwierciedlona w ograniczeniu funkcji danego obszaru. Czasem nawet całego ciała, a przypominam, że w naszym scenariuszu doszło jedynie do skręcenie stawu skokowego.
Bez kontekstu słowa tracą znaczenie!
Istotność owej terminologii jest taka, że mamy system dobrego i złego bólu. System dobrego bólu jest nam potrzebny by utrzymać homeostazę. Zapytaj siebie, co by się stało gdybyś nie miał systemu bólu. Co by się stało ze stawem, gdyby nie był unerwiony? Zostałby zniszczony. Dlaczego? Bo nie ma ochrony zapewnianej przez system nocyceptywny, ostrzegający Cię gdy staw jest nadmiernie przeciążany. Dzieci, które rodzą się z niewielką ilością włókien cienkich lub ich brakiem, mają tendencje do samookaleczania. Mogą bez problemu odginać palec w kierunku grzbietu dłoni. Bynajmniej nie dlatego, że mają luźne więzadła, a dlatego, że nie czują, że w trakcie takiego ruchu te więzadła ulegają uszkodzeniu. Ba, te osoby nawet często to robią, bo pojawiają się przy tym ciekawe dźwięki! A oni zwyczajnie nie czują wówczas bólu. Mogą przeszywać sobie przez wargi dziwne rzeczy, bo nie posiadają systemu ostrzegania.
Mechanizm a nie czas!
Myśląc o tych dwóch rodzajach bólu w kontekście mechanizmu ich powstawania, maldynia wiąże się z patologią, zmianą w tkankach lub zmianą na poziomie układu nerwowego. Owa patologia może dotyczyć zmiany na poziomie odbierania informacji. Jak w przykładzie z dziećmi z wrodzonym deficytem włókien cienkich. Może się też wiązać ze zmianą na poziomie analizy bodźców nocyceptywnych. Ten temat jest nieco bardziej złożony, ale przyjrzymy się kiedyś tzw. matrix bólu na poziomie naszego mózgu.
Czy zatem obserwując swoich pacjentów, nadal określisz ich ból tą samą miarą? Ostrą nazwiesz każdą sytuację bólową utrzymująca się do 3 miesięcy? O bólu przewlekłym powiesz wówczas, gdy trwa on dłużej niż 3 miesiące?
Podsumowując
Eudynia to ból o charakterze obronnym, który powstaje jako fizjologiczny mechanizm informacyjno-ostrzegawczy. W maldynii coś poszło nie tak, zazwyczaj na skutek anatomicznej zmiany w obwodowym lub ośrodkowym układzie nerwowym, stąd nie jest to już fizjologiczna reakcja na bodźce nocyceptywne. W przypadku obu wspomnianych zjawisk – eudynii i maldynii, warto pamiętać, że oba wchodzą w zakres systemu interocepcji. Tak, tak, nie przywidziało Ci się! Interocepcja to nie tylko czucie związane z narządami wewnętrznymi czy głębokimi strukturami somatycznymi. Interocepcja to system oparty o włókna cienkie, a te stanowią aż 80% zaopatrzenia czuciowego skóry. Zatem nocycepcja, o której z grubsza miał być ten wpis to część składowa systemu interocepcji. Bardzo ważna część! O interocepcji jeszcze sporo na tym blogu przeczytasz 🙂
Dziś zostawiam Cię z przemyśleniem. Czy w określeniu bólu z perspektywy tego czy ma on charakter ostry czy przewlekły posłużysz się kryterium czasowym? A może mimo wszystko mechanizmem powstawania bólu? Odpowiedź należy do Ciebie 🙂
Dużo info o bólu do przemyślenia .Polecam