Radiologiczny aspekt gojenia krążka międzykręgowego
Radiologia jako część medycyny została stworzona aby poszukiwać patologii poprzez oglądanie i analizowanie obrazów diagnostycznych, może także pomóc nam w planowaniu terapii oraz analizie czynników sprawczych.
Wprowadzenie
Od kilkunastu lat, wraz z rozwojem technologii w obszarze obrazowania diagnostycznego, naszej wiedzy z zakresu anatomii, biomechaniki i fizjologii krążka międzykręgowego potrafimy jako terapeuci być skuteczniejsi w walce z jedną z najczęstszych patologii dotyczących układu ruchu. Patrząc przez pryzmat mojej ponad 20 letniej praktyki zawodowej, to co wiem i umiem, jest dzisiaj zupełnie jakby „oderwane” i różni się znacząco od rzeczywistości początków pracy terapeutycznej. Informacje, które uzyskaliśmy dzięki MRI
o mobilności dysku podczas ruchów kręgosłupa, szersze podejście do tematu unaczynienia, drenażu, odżywiania się krążka międzykręgowego spowodowały, że terapeuci stali się o wiele skuteczniejsi w zmniejszaniu symptomów i podnoszeniu poziomu funkcjonalnego swoich pacjentów, a nawet w zapobieganiu często nieuchronnym zabiegom operacyjnym.
Bardzo wyrazistym przykładem tego, że dysk potrafi wchłaniać nie tylko odżywcze dla niego substancje jest: alkaptonuria, ochronoza – rzadka, genetycznie uwarunkowana choroba polegająca na enzymatycznym defekcie metabolicznym w szlaku przemian aminokwasów aromatycznych: tyrozyny i fenyloalaniny. We krwi osób chorych na alkaptonurię dochodzi do gromadzenia się produktu pośredniego, kwasu homogentyzynowego, który zostaje wydalany z moczem. Charakterystycznym objawem choroby jest powstawanie ciemnego zabarwienia moczu pozostawionego na powietrzu. W wieku dorosłym ujawniają się narządowe uszkodzenia, do których najczęściej należą: niebieskawo-czarne przebarwienia tkanki łącznej (ochronoza) i zmiany w stawach oraz w krążkach międzykręgowych!
Oglądając obrazy diagnostyczne wielu z nas głównie interesuje się wielkością uszkodzenia krążka i z tym często korelujemy nasilenie symptomów pacjenta. Dziś wiemy – choć trzeba być z tą pewnością siebie bardzo ostrożnym – że im większe uszkodzenie i reakcja zapalna, tym wyższy potencjał do gojenia i samoleczenia dysku. Oczywiście, należy pamietać, że pacjent powinien w znaczący sposób zmodyfikować czynniki sprawcze np. dietę, farmakoterapię, jakość ruchu i aktywności fizycznej, poprawić odpornośc organizmu itp.
To co z punktu widzenia analizy radiologicznej jest często pomijane przez terapeutów, to stan blaszki końcowej, czyli jej typ w skali Modic – parametr który prawie zawsze pojawia się opisach diagnostów obrazowych MRI.
Jest wiele teorii na temat przyczyn zmian typu Modic. Najwięcej przemawia za tym, że są one spowodowane dyskopatią i reakcją zapalną na kontakt z jądrem miażdżystym. Znajdujące się we wnętrzu dysku jądro miażdżyste może powodować bardzo silne zapalenie i obrzęk. Logiczne jest, że zapalenie i obrzęk może również obejmować przylegające do szpiku kręgi i ich szpik. Inną, mniej popularną teorią jest hipoteza infekcyjna. Niektórzy sugerują, że bakterie ze skóry wnikają przez krew do dysków i wywołują tam zapalenie.
Z doświadczenia gabinetowego
Zmiany o typie 1 wg. Modic oznaczają obrzęk trzonów kręgowych, który jest wywołany zapaleniem. Reaktywny obrzęk szpiku kręgosłupa powoduje jego zwiększone uwodnienie. Dlatego też zmiany w obrazach T2 zależnych są jasne, czyli mają wysoką intensywność. Takie zmiany mają małą zawartość tłuszczu, dlatego w obrazach T1 zależnych są ciemne.
Zdj. 1 Zmiany o typie 1 wg. Modic
Typ 2- oznacza stłuszczenie szpiku kostnego kręgosłupa, zwane również zwyrodnieniowym stłuszczeniem szpiku. Trzony kręgów ulegają zwyrodnieniu i w ich wnętrzu tłuszcz zaczyna wypierać szpik kostny. W rezonansie magnetycznym zmiany typu Modic 2 są jasne w obrazowaniu T1 ze względu na dużą zawartość tłuszczu, a w obrazach T2 zależnych mogą mieć jasność wyższą lub podobną do otaczających je zdrowych kości.
Zdj. 2 Zmiany typu 2 wg. Modic
Zmiany typy 3 – oznaczają sklerotyzację, czyli stwardnienie blaszek granicznych, czyli części kręgów przylegających do dysków. Pojawienie się zmian o tym typie oznacza, że proces zwyrodnieniowy trwał długo i spowodował przebudowę trzonu kręgu. Zmiany te są ciemne, czyli o małej intensywności sygnału, zarówno w obrazach T1 jak i T2 zależnych. Odpowiednikiem zmian Modic 3 na zdjęciu RTG jest sklerotyzacja blaszek granicznych.
Zdj. 3 Zmiany o typie 3 wg. Modica
Idąc tym torem możemy podjąć próbę analizy, czy nasz dysk który widzimy na obrazie ma jeszcze szansę, potencjał do samoistnego wyleczenia. Zmiany typu Modic 2, tworzą wokół dysku swego rodzaju „izolator”, który w znaczący sposób ogranicza zdolności dyfuzji i osmozy jakie są potrzebne do odżywiania, a co za tym idzie „wygojenie” jest niezmiernie trudne.
Typ 3 poprzez sklerotyzację blaszki te odżywcze możliwości zupełnie minimalizuję.
Dla podparcia moich dywagacji, przedstawię przykłady moich pacjentek.
U pacjentki (41 lat), po upływie 11 miesięcy widzimy znaczącą zmianę w wielkości uszkodzenia, w wyniku zmian, które wprowadziła doszło do enzymatycznej lizy i ustąpienia symptomów oraz objawów ubytkowych.
Na zdjęciach poniżej w płaszczyźnie strzałkowej – widoczna jest resorpcja wypukliny, ale to co najistotniejsze, to brak zmian o typie Modic w blaszkach, dysk miał szansę i ją wykorzystał
Obrazy MRI innej pacjentki (wiek 34), która nie zastosowała zmian terapeutycznych poza szeroką farmakoterapią, pokazują stłuszczenie blaszki granicznej na przestrzeni 18 miesięcy, czego konsekwencją jest większa patologia dysku i nawrót objawów neurologicznych.
Podsumowując
Analiza obrazu diagnostycznego krążka międzykręgowego opierająca się na wielkości uszkodzenia, typu ułożenia wypukliny powinna być poszerzona
o interpretację stanu blaszki granicznej, co w przyszłości może determinować proces i tempo leczenia uszkodzonego krążka międzykręgowego.
Jeśli po przeczytaniu artykułu wciąż Ci mało w tym temacie to zapraszam Cię na mój kurs Radiologia w praktyce fizjoterapeuty
- 2 dni szkolenia stacjonarnego
- Świetna atmosfera
- Skrypt szkoleniowy
- Imienny certyfikat
Jeśli po przeczytaniu artykułu wciąż Ci mało w tym temacie to zapraszam Cię na kurs Radiologia w praktyce fizjoterapeuty
- 2 dni szkolenia stacjonarnego
- Świetna atmosfera
- Skrypt szkoleniowy
- Imienny certyfikat
Komentarze