Rwa kulszowa w pytaniach i odpowiedziach

Kiedy pojawiła się w głowie myśl, żeby poruszyć temat rwy kulszowej zapytałem sam siebie: „Ale jak?!”. Przecież o rwie kulszowej powiedziano i napisano już wszystko. Ogrom badań naukowych, wpisów na rozmaite blogi, filmów instruktażowych, ćwiczeń , a nawet książek i całych szkoleń? Jakże można cokolwiek nowego wnieść do tego tematu? Czy istnieje jakakolwiek perspektywa, z której ta kwestia jeszcze nie została omówiona?

Jak ugryźć ten temat?

Cóż… tak do końca nie wiem. Ale skoro to zagadnienie i samo pojęcie „rwy kulszowej” tak często do nas wraca, to najwyraźniej jest albo niezwykle skomplikowane albo niezwykle ważne. Albo oba. Dlatego postanowiłem mimo wszystko jeszcze raz poruszyć ten temat. Może ku pamięci? Może ku przestrodze? Może ku motywacji, by dalej zgłębiać zagadnienia związane z legendarną rwą?

Pozostało inne pytanie: w jaki sposób ugryźć ten temat? Co innego można jeszcze napisać? Zamiast długo się zastanawiać, postanowiłem zapytać. Znajdując się zupełnie przypadkiem w grupie bliskich znajomych niezwiązanych bezpośrednio z fizjoterapią zadałem pytanie: „Z czym, w maksymalnie dwóch zdaniach, kojarzy Ci się rwa kulszowa?”. Odpowiedzi pojawiło się kilka. Każda inna. Dla nadania „pazura” całej opowieści dodam, że wśród adresatów pytania znajdowały się osoby reprezentujące zawody medyczne (ale nie zawód fizjoterapeuty!). Postanowiłem odnieść się do każdej z odpowiedzi poprzez wyszukanie choć jednego artykułu naukowego odpowiadającego na postawione pytanie. Co z tego wynikło? Sprawdźmy!

Na pierwszy ogień odpowiedź: Z PROMIENIOWANIEM OD PLECÓW DO NOGI

Cóż.. bardzo prawdopodobna odpowiedź. Wszak nawet powszechnie pisze się i mówi o tym, że rwa kulszowa oznacza ucisk nerwu kulszowego – jak sama nazwa zresztą wskazuje – a tenże powinien odwzorowywać ból i objawy neurologiczne wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego. Czy tak? Szybki przegląd najnowszych badań i pojawia się możliwa odpowiedź. Zgodnie z definicjami z 2019 roku [1], prawdziwa rwa kulszowa oznacza ból promieniujący wzdłuż nerwu kulszowego. Ból ten może, choć nie musi!, przebiegać z towarzyszącymi parestezjami wzdłuż kończyny dolnej i/lub z osłabieniem siły mięśniowej. Przyjmuje się, że przyczyną prawdziwej rwy kulszowej jest bezpośrednia kompresja odpowiedniego korzenia nerwowego przez materiał dyskowy dostający się do kanału kręgowego w wyniku ekstruzji. I teraz ciekawostka. Skandynawskie badania, którymi się zainspirowałem donoszą, że w Wielkiej Brytanii 60% pacjentów cierpiących na charakterystyczne dolegliwości bólowe otrzymało rozpoznanie rwy kulszowej. 40% nie. Z kolei w Danii zaledwie 2% (spośród 947 pacjentów) otrzymało takie rozpoznanie. Zaś 11% schorzeń określono jako prawdziwą rwę kulszową. Już te dane pokazują, że rozpoznanie rwy kulszowej, pomimo objawów, nie jest wcale takie oczywiste… Czyli nie możemy stwierdzić, że rwą kulszową jest wszystko to, co boli i promieniuje wzdłuż nogi… Definicja definicją, a praktyka praktyką. Czym więc jest, jeśli nie rwą? Pozostawię to pytanie na razie bez odpowiedzi.

Konferencja

Online

Rwa

Kulszowa

Odpowiedź druga: Z OWIJANIEM PLECÓW CIEPŁYM KOCEM

Kolejna ciekawa odpowiedź! I gdyby się tak zastanowić, to niepozbawiona sensu. Rzeczywiście wiele osób zgłaszających się z objawami rwy opowiada, że ciepło im zasadniczo pomaga. Czy to stanowisko ma swoje umocowanie w nauce? Tutaj nie zdołałem zdobyć odpowiedzi wprost. Znalazłem jednak badanie, które może zainteresować wszystkich tych, którzy za pomocą temperatury oczekują modulacji procesów przebiegających w obrębie samego nerwu. Uprzedzam od razu, iż badanie jest stosunkowo stare, może więc nie dostarczać w pełni aktualnych danych. Wykonano je w 1997 roku na szczurach [2]. Idea badania polegała na ocenie wpływu podwyższonej temperatury na przepływ krwi w obrębie jego nerwu kulszowego. Sam pomiar wykonywano przy użyciu badania dopplerowskiego, a temperaturę przykładano bezpośrednio do nerwu, który został uprzednio odsłonięty operacyjnie. 

Czy grzanie ma jakikolwiek wpływ na nerw? Jeśli brać pod uwagę przytaczane badanie, to okazuje się, że NIE! Zmiany temperatury nie zdołały istotnie wpłynąć na przepływ krwi w obrębie nerwu kulszowego. Oczywiście jedno badanie to nieco mało, żeby ostatecznie przesądzać sprawę. Szczególnie biorąc pod uwagę, że zostało wykonane raczej dawno. Ale jednak wynik jest wynikiem. Czy to oznacza, że wykorzystywanie ciepła jako autoterapii lub formy fizykoterapii w ataku rwy kulszowej jest pozbawione sensu, bo nie ma wpływu na tenże nerw? Tego nie powiedziałem…

Odpowiedź trzecia: JAK JEST RWA, TO SIĘ TAKIE PASY ZAKŁADA NA PLECY

O! I to dopiero ciekawe! Czy jest na sali fizjoterapeuta, który nigdy nie spotkał pacjenta zabudowanego pasem stabilizacyjnym niczym rycerską zbroją? Wchodzi do gabinetu z wielkim grymasem na twarzy, ledwo powłócząc nogami, czując ból niemal w każdej pozycji. Aż strach pomyśleć co będzie, jak pas się nieco poluzuje. O ściąganiu go nie wspominając! Przecież nawet w pasie ból jest niewyobrażalny…

A teraz żarty na bok. Co mówią na ten temat badania naukowe? Czy zakładanie pasów stabilizujących, zwanych czasem ortezami jest postępowaniem zasadnym w przypadku nagłego ataku rwy? Problem polega na tym, że nie do końca wiadomo. Przede wszystkim badacze zwracają uwagę na fakt, iż z perspektywy naukowej brakuje obszernych i wiarygodnych danych [3,4]. Okazuje się, że niewielu zastanawiało się nad zasadnością gruntownego przeanalizowania tej sprawy. W związku z tym wszystkie możliwe do wyciągnięcia wnioski i obserwacje pozostawiają wiele do życzenia. Tym niemniej, coś-niecoś udało się jednak ustalić. A ustalenia te są następujące:

W jednym z badań postanowiono porównać wpływ edukacji dot. profilaktyki bólu pleców oraz ćwiczeń właśnie z zastosowaniem pasów stabilizacyjnych [4]. Do głosu dopuszczono samych badanych, którzy wypełniali stosowne kwestionariusze. Zgodnie z wynikami, większość osób biorących udział w badaniach zgodnie uznała, że noszenie pasów właściwie w ogóle nie łagodziło dolegliwości i było zupełnie nieprzydatne. Z kolei ankietowani docenili wartość zarówno fachowych porad profilaktycznych udzielanych przez fizjoterapeutów, jak i proponowanych zestawów ćwiczeń. W mojej ocenie to niezwykle ważna obserwacja i niezwykle ważny wniosek. Czasami zdarza się nam, jako fizjoterapeutom, zapominać jak ważna jest klasyczna praca u podstaw. Czyli poza terapią – edukacja! Wbrew gdzieniegdzie przyjmowanym standardom powinniśmy pracować z pacjentem tak, żeby już nigdy do nas nie wrócił. Może dziwny to model biznesowy, ale ja tu się w biznesowe utarczki mieszać nie zamierzam. Wnioski jakie są – każdy widzi.

Czy warto zatem pójść na skróty i zapiąć brzuch przy pomocy wymyślnego pasa? – jest to koncepcja co najmniej wątpliwa

Znalazłeś odpowiedź?

Rozegraliśmy niniejszym trzy odpowiedzi „ankietowanych”. Na samym końcu pozwolę sobie wrócić do pytania przytoczonego na samym początku – A Tobie z czym kojarzy się rwa kulszowa? Co o niej wiesz? A czego nie wiesz? Jakie popularne mity uznajesz za choć odrobinę prawdziwe, a jakie za totalną bujdę? I wreszcie – jak radzisz sobie z rwą kulszową podczas swojej terapii? Jak badasz? Jak diagnozujesz? Jak leczysz?… Sporo pytań, prawda? Tak wiele pytań podczas gdy ja nie udzieliłem właściwie żadnej odpowiedzi. „Co za bezużyteczny i bezwartościowy tekst!” – tak masz prawo sobie teraz myśleć. Ja zaś mam prawo sobie myśleć, że jednak tak teraz nie myślisz. Plan nie był taki, żeby ten artykuł czegoś Cię uczył. Plan był taki, by zachęcał i inspirował. Zachęcał do dalszej nauki. Inspirował do zadawania coraz to nowych pytań. No bo przecież, jak głosi klasyka: sztuka nie polega na złapaniu króliczka. Sztuka polega na tym, żeby umieć go zawsze gonić. 

Życzę Ci więc właśnie tej pogoni! Baw się dobrze. 

Bibliografia:

  1. Jensen, R., Kongsted, A., Kjaer, P. and Koes, B., 2019. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ, p.l6273.
  2. Dines, K., Mizisin, A., Jorge, M., Nunag, K. and Kalichman, M., 1997. Effects of body and hindlimb temperature on laser Doppler blood flow and vascular conductance in rat sciatic nerve and skeletal muscle. Journal of the Neurological Sciences, 148(1), pp.7-13.
  3. Schott, C., Zirke, S., Schmelzle, J., Kaiser, C. and I Fernández, L., 2018. Effectiveness of lumbar orthoses in low back pain: Review of the literature and our results. Orthopedic Reviews, 10(4).
  4. Annaswamy, Thiru M. MD, MA; Cunniff, Kegan J. MD; Kroll, Mitchell MS; Yap, Lori MD; Hasley, Matthew DO; Lin, Chung-Kuang MD; Petrasic, Jason MD. Lumbar Bracing for Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation: August 2021 – Volume 100 – Issue 8 – p 742-749

Jeśli po przeczytaniu artykułu wciąż Ci mało w tym temacie to zapraszam Cię na

Konferencję online
Rwa kulszowa

Jeśli po przeczytaniu artykułu wciąż Ci mało w tym temacie to zapraszam Cię na

Konferencję online
Rwa kulszowa

Powiązane artykuły

Ból i jego liczne oblicza

Ból to zjawisko, z którym zmagamy się każdego dnia. Nawet jeśli nie jako osoby bezpośrednio zaangażowane (czego Tobie i sobie życzę) to w sposób pośredni, przyjmując pacjentów przejawiających różnorodne problemy związane z percepcją bólu. Dziś chciałbym Ci pokazać różnorodne oblicza bólu. Zwrócę przy tym Twoją uwagę na fakt, że percepcja bólu jest mechanizmem bardzo złożonym. Mimo, że nocycepcja opiera się o proste odruchy angażujące różne piętra obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego, to sama percepcja bólu i analiza informacji nocyceptywnej to proces mocno skomplikowany.

Sensytyzacja obwodowa – jak bardzo wrażliwe są Twoje nerwy?!

W ostatnim artykule zwróciłem Twoją uwagę na system interoceptywny. Wskazałem Ci ciekawy układ, który informuje nas stale o jakości naszych tkanek. Ma on olbrzymie znaczenie informacyjne dla naszego rdzenia kręgowego! Dlatego też dzisiaj dowiemy się, co i w jaki sposób aktywuje kaskadę informacji z włókien cienkich (system interoceptywny). Sprawdzimy przy tym jak bardzo wrażliwe są nasze nerwy. Przed Tobą SENSYTYZACJA OBWODOWA, bo tak w neurofizjologii określa się uwrażliwienie włókien czuciowych.

Ból trudny do przełknięcia

Dziś mam dla Ciebie sporo praktycznego spojrzenia na pracę z przełykiem. Niekoniecznie będzie to bezpośrednia praca, bo ciężko złapać za ten przewód transportujący pożywienie z jamy ustnej do żołądka, ale praca odruchowa będzie świetnym wyborem, gdy pacjentowi towarzyszą charakterystyczne objawy. Jakie to będą objawy? Tego dowiesz się z dzisiejszej lektury więc już teraz zapraszam Cię w anatomiczną i kliniczną podróż szlakiem przełyku.

Sploty Batsona – poznaj skuteczną broń w walce z rwą kulszową!

Kręgosłup bez dwóch zdań jest niezwykle ciekawą i złożoną konstrukcją. Im lepsze szkło powiększające wykorzystasz w ramach analizy jego budowy, tym większe perełki spotkasz na swojej drodze. Dziś przedstawię Ci jedną z takich perełek i zapoznam Cię z systemem żylnych splotów kręgowych. Być może znasz je jako sploty Batsona. Jeśli zastanawiasz się jak ta znajomość może Cię przybliżyć do skutecznej pracy z pacjentami z bólem pleców to zachęcam do lektury artykułu do samego końca.

Komentarze