Sploty Batsona – poznaj skuteczną broń w walce z rwą kulszową!
Kręgosłup bez dwóch zdań jest niezwykle ciekawą i złożoną konstrukcją. Im lepsze szkło powiększające wykorzystasz w ramach analizy jego budowy, tym większe perełki spotkasz na swojej drodze. Dziś przedstawię Ci jedną z takich perełek i zapoznam Cię z systemem żylnych splotów kręgowych. Być może znasz je jako sploty Batsona. Jeśli zastanawiasz się jak ta znajomość może Cię przybliżyć do skutecznej pracy z pacjentami z bólem pleców to zachęcam do lektury artykułu do samego końca.
Znamy się nie od dziś
W gruncie rzeczy sławne sploty Batsona opisuje się w literaturze anatomicznej nie od dziś. Ich odkrywcą z pewnością nie był Oscar Batson, o którym w kilku słowach za chwilę. Jednak zanim o nim, musimy się cofnąć do roku 1543, kiedy to Andreas Vesalius w jednej ze swoich rozpraw anatomicznych wspomina ten system żylny jako pierwszy. Anatom nadaje mu bardzo trafną nazwę, określając liczne naczynia jako żyły opuszczające rdzeń kręgowy.
Pierwsze wnikliwe analizy
Ciekawie robi się jednak dopiero w XIXw. za sprawą Gilberta Brescheta, francuskiego profesora anatomii, który dokonuje szczegółowego opisu systemu splotów żylnych kręgowych, dzieląc go na 3 dywizje:
- wewnętrzną
- łączącą
- zewnętrzną
Breschet w swoim obszernym opracowaniu określa wewnątrzkręgową dywizję mianem największej. Tworzą ją liczne naczynia krwionośne zorganizowane w formie okołooponowej sieci splotów żylnych. W związku z tym, lokalizują się wewnątrz kanału kręgowego, otaczając nasz rdzeń kręgowy. Z kolei część łącząca tego systemu przeszywa kostną strukturę kręgosłupa, by połączyć wewnętrzną sieć naczyń ze splotem kręgowym zewnętrznym. Ten ostatni otacza kostną kolumnę kręgosłupa i do pary z innymi naczyniami żylnymi łączy kręgowe sploty żylne z obszarem szyjnym, piersiowym, brzusznym i miednicznym [1].
Sploty batona stają się splotami batsona
O żylnych splotach kręgowych nie było zbyt głośno po ogłoszeniu prac Brescheta. W końce w 1940 roku zainteresował się nimi amerykański otolaryngolog Oscar Batson. Prócz tego, że zadał sobie trud kontynuacji anatomicznego dzieła Brescheta to jako pierwszy zaproponował tezy dotyczące funkcji i klinicznego znaczenia tego systemu naczyń. Dysponując zdobyczami technologicznymi, o których Breschet mógł jedynie pomarzyć, Batson dostrzegł charakterystykę budowy naczyń, określając je jako cienkościenne i bezzastawkowe. Tu pojawił się pierwszy wniosek Batsona dotyczący zachowania (funkcji) tego systemu. Wysnuł bowiem konkluzję, że taka charakterystyka budowy czyni ten system dwukierunkowym i niskociśnieniowym w kwestii przepływu krwi [2].
Jego obserwacje były tak istotne, że wysunął wniosek, iż system żylny w naszym ciele składa się nie z 3, a z 4 podjednostek. Są to systemy:
- płucny
- osiowy (cavalny)
- wrotny
- no i właśnie system kręgowy
To dobry moment byś przyjrzał mu się z bliska. Przeanalizuj poniższą rycinę, by umiejscowić sobie opisywane struktury w kontekście kolumny kręgosłupa.
Ryc. 1. Schematyczne przedstawienie kręgowych splotów żylnych z perspektywy dywizji wewnętrznej, łączącej i zewnętrznej. Źródło
Jeśli masz chwilę to zapraszam Cię do obejrzenia lekcji ze szkolenia Ostry dysk – jak ugasić pożar, w której przedstawiam wykonanie techniki drenażu okolicy otworu międzykręgowego.. Krok po kroku przeprowadzę Cię przez kolejne etapy techniki, wskazując jej kluczowe aspekty i zwracając uwagę na mechanikę Twojej pracy.
Sploty batsona łącznikiem w systemie żylnym
Chciałbym podkreślić powagę ostatnich zdań w poprzednim akapicie. Prócz tego, że Batson określił sploty kręgowe jako istotną dywizję krążenia żylnego to wskazał ich rolę jako łącznika dla pozostałych trzech dywizji. Co to oznacza w praktyce? Mniej więcej tyle, że gdy mamy do czynienia ze wzrostem ciśnienia w systemie osiowym, wrotnym lub płucnym to system kręgowy staje się drogą krążenia obocznego dla drenażu. Doskonale obrazują to eksperymenty pokazujące cofanie się krwi w systemie kręgowym pod wpływem kaszlu, kichania, nasilonego wysiłku czy też próby Valsalvy. Zatem ból korzeniowy generowany podczas próby Valsalvy wcale nie musi być skorelowany z przepukliną krążka międzykręgowego. Wystarczy, że ciśnienie w systemie żylnym kręgowym wzrośnie, co wpłynie na rozciąganie ścian naczyń, które mogą stanowić obwodowe źródło impulsacji nocyceptywnej. Analizując tę sytuację dalej, wzrost ciśnienia w rejonie splotów kręgowych to idealne warunki do wystąpienia staży (zastoju). Ta sytuacja już tylko o krok dzieli nas od pełnoobjawowego stanu zapalnego.
Opisany mechanizm bardzo często jest źródłem symptomów rzekkomokorzeniowych, które do złudzenia przypominają problem dyskowy, ale w ocenie strukturalnej pacjenta nie znajdujesz cech przepukliny/sekwestracji dysku. Stąd jest to bardziej czynnościowy, aniżeli strukturalny problem.
Organizm wie lepiej
Zastanawiałeś się kiedyś co właściwie badasz podczas próby Valsalvy? Oprócz tego, że jest to wysoce niespecyficzny test to przede wszystkim badasz nim ciśnienie w kanale kręgowym. Jak to się dzieje? Już tłumaczę. Podczas próby Valsalvy, krew jest tłoczona z jam ciała do splotów kręgowych. Taka sytuacja zwiększa ciśnienie wewnątrz kanału kręgowego, co niespecjalnie podoba się układowi nerwowemu. By mu nieco ulżyć, organizm wzmaga też ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego, chroniąc tym samym tkankę nerwową przed szkodliwym stresorem ciśnieniowym związanym z wypełnieniem kręgowych splotów żylnych [3]. Czy to nie jest piękne?
W głowie się to nie mieści
Może jednak powinienem napisać, że się w niej mieści?! Współczesne opracowania na temat splotów kręgowych pokazują, że wykazuje one ciągłość strukturalną i funkcjonalną z żyłami mózgu i zatokami żylnymi mózgowia. Jeden nieprzerwany układ drenażu wzdłuż całego systemu czaszkowo-kręgowo-krzyżowego [4, 5, 6, 7, 8]. Układ, którego dynamika zależy od ciśnienia ośrodkowego. Zapytasz czym jest ciśnienie ośrodkowe? To nic innego jak gradient ciśnień w jamach ciała, napędzający krążenie żylne w systemie cavalnym, płucnym i wrotnym. Co to dla nas oznacza? Zwiększone ciśnienie w jamach ciała = zwiększone wypełnienie splotów kręgowych. Jako, że są to sploty niskociśnieniowe to na wzrost ciśnienia będą reagować zwiększeniem wypełnienia łożyska naczyniowego. Mówiąc wprost, będą reagować zastojem.
Czekaj, czekaj! Czy to przypadkiem nie było tak, że pacjenci z ostrymi zespołami bólowymi odcinka lędźwiowego doświadczają nasilenia dolegliwości w trakcie kaszlu, kichania czy aktywacji tłoczni brzusznej, np. podczas parcia na stolec. Masz jakiś pomysł dlaczego tak jest?Dokładnie tak, zwiększona objętość krwi w splotach kręgowych stanowi mechaniczny stresor dla tkanki nerwowej w kanale kręgowym i w okolicy otworów międzykręgowych.
Ryc. 2. Schematyczne przedstawienie kręgowych splotów żylnych z perspektywy ciągłości między czaszką a miednicą. Źródło
Ryc. 3. Odlew korozyjny oponowych zatok żylnych i splotów kręgowych (po lewej) oraz schematyczne połączenie żył wypustowych obszaru potylicznego ze splotami kręgowymi. Źródło
Co wiemy do tej pory?
Z anatomicznego punktu widzenia sploty Batsona:
- stanowią nieprzerwany system połączeń naczyniowych ciągnących się od wnętrza czaszki, przez całą długość kolumny kręgosłupa, aż do miednicy mniejszej włącznie
- na całej długości przebiegu tworzą liczne anastomozy z pozostałymi podsystemami żylnymi za sprawą naczyń międzyżebrowych, segmentannych, żyły nieparzystej i nieparzystej krótkiej, żył wypustowych, żył twarzoczaszki, żył prostaty i żył macicy (splot Santorini)
- stanowią sieć bezzastawkowych naczyń
- posiadają cienką ścianę
Ryc. 4. Schematyczne przedstawienie 4 podsystemów żylnych i ich połączeń. Obrazek pochodzi z opracowań Konstantego Sappeya. Prawdopodobnie z książki Anatomie, physiologie, pathologie des vaisseaux lymphatiques considerées chez l’homme et les vertébres. Paris, A. Delahaye & E. Lacrosnier, 1874
Z funkcjonalnego punktu widzenia sploty Batsona:
- charakteryzują się dwukierunkowym przepływem (brak zastawek)
- są systemem niskociśnieniowym (cienka ściana naczyń)
- podlegają wpływom ciśnienia ośrodkowego (gradient ciśnień w jamach ciała)
- na wzmożone ciśnienie w jamach ciała reagują zwiększeniem wypełnienia łożyska naczyniowego (zastój)
Chcesz więcej szczegółów? Mówisz i masz!
Mam nadzieję, że od ilości informacji nie przegrzały Ci się jeszcze szare komórki. Ba, jestem pewien, że tego nie zrobiły. Wiesz dlaczego? Sploty kręgowe im na to nie pozwalają…
Herlihy w swoich badaniach opisywał czaszkowo-kręgowy system żylny jako układ o bardzo zmiennym przepływie [9]. Mimo, że przepływ krwi w tym systemie jest linearny to przez wzgląd na dwukierunkowość, w zależności od warunków w jego otoczeniu przepływ stale się zmienia. Czy nasz organizm czerpie z tego jakąś korzyść? Oczywiście, wcale niemałą. Taka charakterystyka splotów kręgowych czyni je wysoko pojemnościową rezerwą płytową, która w zależności od sytuacji posturalnej stanowi szlak odpływu drenażu z czaszki, co przekłada się na funkcję chłodzenia mózgu i rdzenia kręgowego. No i nawiązanie do szarych komórek z początku akapitu się wyjaśniło.
Niedomówienia o ogromnym znaczeniu
Zatrzymajmy się na moment w obszarze drenażu czaszki. Zapewne wiesz, że większość krwi z czaszki wypływa drogą otworu szyjnego, w którym lokalizuje się żyła szyjna wewnętrzna. To ona drenuje ok. 90% krwi z czaszki. Jednak czy wiesz, że wspomniana sytuacja ma miejsce jedynie w pozycji horyzontalnej? Im bardziej się pionizujesz, tym bardziej drenaż krwi z czaszki przenosi się w stronę splotów kręgowych [10]. Ta rezerwa płynowa sprawia, że niektórzy naukowcy twierdzą, że sploty kręgowe są tak istotnym zaworem dla hemodynamiki czaszki, że pozwalają nam zachować przytomność w pozycji siedzącej i stojącej [11].
To co właśnie przeczytałeś ma kolosalne znaczenie dla życia i zdrowia Twoich pacjentów! Jeśli w pozycjach pionowych (siad, stanie) drenaż krwi z czaszki odbywa się drogą splotów kręgowych to długotrwałe przebywanie w wysokich i półwysokich pozycjach statycznych wydatnie obciąża system kręgowy. Dodaj do tego kiepską aktywację przepony oddechowej, brak działania pompy mięśniowej, fatalną perystaltykę układu pokarmowego podczas długotrwałe utrzymywanej pozycji siedzącej i przepis na liczne dolegliwości bólowe masz już gotowy. To czy pacjent trafi do Ciebie z bólem głowy czy z bólem pleców czy może z rwą kulszową jest kwestią indywidualną, ale bardzo często te objawy będą miały wspólny mianownik. Zaburzenia hemodynamiki w obrębie systemu żylnego z istotnym udziałem splotów kręgowych.
Wytęż zmysły Sherlocku
Poszukiwanie poszlak i wskazówek wspomnianych zaburzeń wymaga wprawnego oka, ucha i dłoni. Zapamiętaj dobrze to co zaraz przeczytasz. To będzie klucz do trafnej hipotezy diagnostycznej.
Jeśli pacjent mówi Ci, że:
- jego dolegliwości nasilają się po dłuższym przebywaniu w pozycji statycznej (po nocy, po dłuższym siedzeniu lub staniu)
- dolegliwości zmniejszają się po rozchodzeniu/rozruszaniu
- boli podczas kichania, kaszlu, parcia na mocz lub stolec (wzmożonej pracy tłoczni brzusznej)
Jeśli obserwując pacjenta dostrzegasz:
- pogrubione, mocno widoczne naczynka żylne w różnych strefach ciała, np. przejście szyjno-piersiowe, okolica lędźwiowo-krzyżowa
- cechy zastoju/obrzęku w postaci wzmożonego wypełnienia tkanek miękkich w postaci poduszeczki na kości krzyżowej czy ‘nabrzmiałych’ mięśni przykręgosłupowych
- rumień naczynioruchowy
Jeśli podczas palpacji pacjenta:
- wyczuwasz sztywność i ograniczenie ruchomości w zajętych strefach
- masz trudność ze ślizgiem tkanek w określonych kierunkach
- czujesz wzmożoną potliwość, temperaturę badanych tkanek
To masz dużą szansę, że namierzyłeś problem na poziomie hemodynamiki. Czy to oznacza, że przyczyną są zawsze sploty Batsona? Nie, one są zazwyczaj ofiarą. Dlatego nie da się zaopatrzyć problemów bólowych kręgosłupa jakimś złotym standardem postępowania. Nawet pozornie ten sam obraz kliniczny pacjenta może mieć źródło w zupełnie innych zaburzeniach napięciowych.
Czas leżakowania
Na bazie dotychczasowej lektury można wysnuć wniosek, że nasze sploty Batsona uwielbiają, gdy leżakujemy bez końca. Nic bardziej mylnego. Pozycja leżenia na brzuchu wzmaga ciśnienie w jamach ciała więc również wypełnieni splotów kręgowych. Pozycja leżenia na plecach niby jest mniej obciążająca, ale to też zależy od sytuacji. U osób otyłych i u kobiet w ciąży pozycja leżenia na plecach może utrudniać przepływ przez żyłę główną dolną, co spowoduje przeniesienie drenażu na szlak lędźwiowych i piersiowych splotów kręgowych. Jeśli masz pacjentki, które w ciąży skarżą się na bóle lędźwiowe to przemyśl zaburzenia hemodynamiki jako jeden z głównych mechanizmów predysponujących. Po pierwsze na skutek zwiększenia objętości krwi krążącej, a po drugie na skutek zmiany ciśnień w jamach ciała na skutek powiększającej się macicy.
Zmierzając do brzegu
Anatomicznych zależności i funkcjonalnych konsekwencji można tu mnożyć wiele. Jednak nie to było moim celem w ramach podsumowania tygodnia ze splotami kręgowymi. Przede wszystkim zależy mi na tym, byś zobaczył Sploty Batsona w kontekście żywego organizmu. Zobacz w nich ogromny potencjał adaptacyjny, możliwości regulacyjne dla ogólnoustrojowej hemodynamiki i liczne połączenia z innymi systemami. Wówczas terapia pacjentów z różnymi manifestacjami zaburzeń drenażu będzie dla Ciebie czystą przyjemnością. Na koniec mam dla Ciebie kilka wskazówek. Zapewne zastanawiasz się jak wpłynąć na sploty kręgowe od strony terapeutycznej? Jeśli tak, to już pędzę z odpowiedzią.
Weź wdech i wydech, a życie nie płynie
Jest kilka istotnych mechanizmów napędzających mechanikę krążenia żylnego. Nie wchodząc zbyt mocno w szczegóły wspomnę o dwóch najlepiej poznanych. Pierwszym i niepodważalnie najważniejszym mechanizmem jest efektywna praca przepony oddechowej, która jak tłok w cylindrze napędza powrót żylny z dolnej części ciała. Drugim mechanizmem jest z kolei pompa mięśniowa, która w ramach pracy skurcz-rozkurcz będzie wydatnie przemieszczać krew wbrew działaniu siły grawitacji.
Wniosek jest prosty – najlepsze rady jakie możesz dać swoim pacjentom w ramach autoterapii i profilaktyki to ruch i ćwiczenia oddechowe. Proste, banalne, błahe wręcz rozwiązania. Nawet jeśli to niech zacznie od małych rzeczy i stopniowo buduje swój potencjał zdrowotny.
Dziękuję jeśli tu dotarłeś. W nagrodę zostawiam Ci przykładowe ćwiczenie, które mam w zwyczaju zadawać pacjentom z opisanymi dziś problemami. Trzymam za Ciebie kciuki! Służę też pomocą jeśli zechcesz się zagłębić w tematykę układu żylnego, który jest fascynujący, ale nie mniej i nie bardziej niż cała anatomia.
Ćwiczenie autodrenażu
Pacjent w pozycji kolankowo-łokciowej, neutralne ustawienie kręgosłupa. Nogi na wysokości i na szerokość bioder. Ćwiczenie polega na tym, by podczas wdechu oddech pacjenta dotarł do okolicy spojenia łonowego. Jeśli widzisz, że pacjent ma z tym problem i zamiast swobodnie oddychać wypina brzuch lub pogłębia lordozę lędźwiową to połóż jedną rękę na kości krzyżowej pacjenta, a drugą nad jego spojeniem łonowym. Zwiększysz tym samym świadomość pacjenta w tej strefie. Gdy pacjent opanuje kierowanie oddechu do miednicy mniejszej, poproś go o wykonanie ćwiczenia 2-3 razy dziennie. Jednorazowe wykonanie ćwiczenia to 5 głębokich oddechów kierowanych do miednicy mniejszej i potem 5 spokojnych, by unikach hiperwentylacji. Znowu 5 głębokich i 5 spokojnych i ponownie 5 głębokich i koniec jednorazowego wykonania ćwiczenia. Pamiętaj, by zwrócić pacjentowi uwagę na systematyczność.
3 RZECZY, KTÓRE WARTO ZABRAĆ ZE SOBĄ
- Sploty Batsona to bezzastawkowe sploty żylne, lokalizujące się wokół kolumny kręgosłupa. Wyróżniamy zewnętrzne oraz wewnętrzne skupiska tych splotów.
- O problemie splotów Batsona mogą świadczyć: nasilenie dolegliwości po dłuższym przebywaniu w pozycji statycznej (np. noc), zmniejszenie dolegliwości po rozchodzeniu, ból podczas kichania, kaszlu, parcia na mocz.
- System żylny możemy podzielić na 4. jednostki: osiową (cavalną), wrotną, płucną i kręgową (sploty Batsona)
Cześć Marcel, jest to bardzo inspirujący wpis i muszę przyznać, skłania on do dalszych przemyśleń.
Po przeczytaniu naszła mnie myśl: czy w takim razie, wykonując „gradowanie” pinami w okolicach zatok, wywołując w tej okolicy mocny efekt przekrwienny ( rozumiem to tak, że krew musi zostać przepompowana w tą okolicę, więc gdzieś będzie jej mniej) to właśnie z powodu zmainy gradientu ciśnień, pacjent może odczuwać ewentualne zmniejszenie się objawów pochodzących z „zatok”.
Byłoby mi bardzo miło gdybyś się odniósł do tej myśli i wyraził swoją opinię
Pozdrawiam 🙂
Super artykuł 🙂 Bardzo przystępna forma przekazywania informacji, ciekawie i lekko przyswaja się wiedzę z Fizjopassion;) polecam wszystkie powyższe webinary! Sztos! Dużo praktyki potwierdzonej przez teorię, a wszystko dopracowane w każdym detalu. Dzięki! 🙂
Bardzo ciekawy artykuł, dokładnie tak jest!!! dla potwierdzenia tego o czym pisałeś(mój praktyczny punkt widzenia) , mogę powiedzieć z autopsji, że podczas opisywanych przez Ciebie bóli zdecydowanie pomaga zmniejszenie ciśnienia w tłoczni brzusznej, natomiast próba stabilizacji (napięcie mięśni) zwiększa bolesność.
Dzięki Ekipa Fizjopassion
Czekam na więcej
Pozdrawiam