Interocepcja – pierwszy krok by zrozumieć rdzeń kręgowy
No i namówili! Jakiś czas temu zapytałem o Wasze zainteresowanie nieco bardziej wnikliwą literaturą. ‘NIECO’ ma tu dość ironiczny wydźwięk, bo krok po kroku zaprowadzę Cię w takie zakamarki ludzkiego ciała, w których być może jeszcze nigdy nie byłeś. Nie martw się jednak, jak zwykle będziesz się po nich poruszać z przewodnikiem. Jeśli pozwolisz, kolejny raz zostane nim ja. Czeka nas zatem kilka solidnych kroków na drodze do tego, by zrozumieć liczne aspekty funkcjonowania ludzkiego rdzenia kręgowego. Każdy krok będzie miał swoje znaczenie więc nie pomiń żadnego, bo możesz zabłądzić. Przed nami dłuuugaaaa droga więc liczę na Twoją uważność i otwartą głowę. Pierwszy krok to interocepcja i jej powiązania z mechanizmami uwrażliwienia obwodowego i centralnego. Komu w drogę, temu…
Interocepcja? A skąd to się wzięło?
Choć koncepcja interocepcji (interoception) przeżywa aktualnie renesans popularności, jej początki sięgają już początków XXw. i prac słynnego brytyjskiego lekarza i fizjologa, Sir Charlesa Sherringtona. Pan Sherrington podając klasyfikację receptorów, zaproponował kilka systemów sensorycznych, które przewodzą informację w ludzkim ciele:
- Propriocepcja jako czucie pozycji
- Telorecepcja jako odbieranie bodźców wzrokowych i słuchowych
- Eksterocepcja jako odbieranie bodźców ze środowiska zewnętrznego
- Chemorecepcja jako czucie smaku i zapachu
- Termorecepcja jako czucie temperatury
- Interocepcja jako czucie wisceralne
Neuronauka przejęła to podejście do systemów sensorycznych, odrzucając jedynie telorecepcję, która pojawia się w literaturze pod hasłem wzrok i słuch. Większość opracowań odrzuciło też termin interocepcji, nie radząc sobie z wytłumaczeniem czucia trzewnego.
Powrót na czerwony dywan
Co się stało, że po tysiącleciu stagnacji i omijaniu interocepcji w naukach neurofizjologicznych, dziś jest ona na ustach zdecydowanej większości naukowców? Jakie znaczenie ma ten koncept dla nas terapeutów? Odpowiedzi na oba pytania udziela Pan Craig. Pewnie jedyny jakiego znasz to ten, który wcielił się w rolę brytyjskiego szpiega z dobrą furą i piękną kobietą u boku. Jednakże bohaterem dzisiejszego artykułu nie będzie James Bond.
Arthur Craig, bo o nim mowa, to amerykański neuroanatom i neuronaukowiec, który uświadomił sobie, gdzie wielki Sir Sherrington zrobił podstawowy błąd koncepcyjny. Wg Sherringtona interocepcja była związana z czuciem trzewnym. Zakładał bowiem, że system interoceptywny przewodzi informacje wyłącznie z narządów wewnętrznych.
I w tym miejscu pojawił się Pan Craig i trochę jak James Bond stwierdził, że to spore uproszczenie, żeby nie powiedzieć, że nieprawda. Narządy wewnętrzne nie są przecież jedynym elementem naszego wnętrza, na temat którego mamy świadomość. Równie świadomi jesteśmy chociażby swoich powięzi. Craig pokazuje nam, że oprócz narządów, mamy także świadomość tkanki łącznej w naszym ciele. Temu zagadnieniu poświęcił koncept interocepcji, który szeroko opisał w swojej książce ‘How do you feel. An Interoceptive Moment with Your Neurobiological Self.’
Dorobek naukowy Arthura Craiga możesz prześledzić m.in. tutaj.
I czym tu się tak podniecać?
Autor w swej książce pokazuje, że zarówno trzewia jak i głębokie tkanki somatyczne, np. powięź, są unerwione przez cienkie, wolnoprzewodzące włókna nerwowe. Informacje z tych włókien są przewodzone do rogu grzbietowego rdzenia kręgowego, skąd trafiają do mózgu drogą rdzeniowo-wzgórzową. Tam są analizowane na poziomie kory określanej mianem kory interoceptywnej i ten obszar obejmuje głównie korę wyspy.
Pojawia się jednak kilka kluczowych pytań.
- Czy odbiór informacji z systemu interoceptywnego różni się na poziomie pnia mózgu i kory mózgowej względem informacji mechanorecptywnej, do której należy dotyk?
- Co zatem system interocepotywny robi z naszym ciałem i z naszym zdrowiem?
System interoceptywny różni się od systemu zapewniającego nam czucie dotyku. Ma zupełnie inną organizację, szczególnie na poziomie kory mózgowej. Craig przedstawia system interoceptywny jako ten, który unerwia nasze trzewia i powięzi.
Stara się przekazać, że jesteśmy świadomi tego co się dzieje z naszym ciałem, nawet w zwykłych, codziennych sytuacjach. Twierdzi, że system ten daje nam ciągły wgląd w informacje o jakości naszych tkanek. Z minuty na minutę. My zaś używamy tych informacji, by regulować nasz układ autonomiczny, endokrynny i immunologiczny. Wszystko w celu zachowania homeostazy.
Zajefajny system! Taki software o naszym zdrowiu, który aktualizuje się na bieżąco, dostosowując odpowiedź homeostatyczną organizmu. Biorę w ciemno! Tylko ja miałbym jeszcze jedno pytanie. Da się to jakoś kontrolować? 😀
Czym zatem jest system interoceptywny?
Jego podstawą są włókna cienkie reagujące na dotyk, bodźce uszkadzające, chemię tkanek i procesy immunochemiczne.
System ten może nas informować jaka jest jakość naszych tkanek. Czy są bardziej kwaśne czy zasadowe. Czy jesteśmy odwodnieni, czy może toczy się w naszym ciele proces zapalny. Wszystkie te informacje trafiają do układu nerwowego zawiadującego homeostazą. osteopatii pracujemy właśnie na tej bazie. Obserwujemy jak dysfunkcja somatyczna może wpływać np. na układ krążeniowy czy chemię tkanek. Wreszcie zastanawiamy się jak te sygnały zmieniają neurofunkcję i jak to wszystko wpływa na osobniczy stan homeostatyczny.
Zanim się rozpędzimy
Wiem, że zaciekawiłem Cię powyższymi stwierdzeniami i chciałbyś zanurzyć się w tym temacie jeszcze głębiej. Jednak zanim zaczniemy biegać, najpierw nauczymy się chodzić. Dzisiejszy artykuł jest właściwie zapowiedzią tego co czeka Cię w najbliższym czasie:
• primo – jaka jest rola interocepcji w systemie nocyceptywnym i percepcji bólu. System włókien cienkich jest zaangażowany w to co nazywamy odczuwaniem bólu. Tak naprawdę mamy duży problem w odniesieniu do terminologii kiedy rozważamy pojęcie bólu. Typowo wyróżniamy definicję bólu ostrego i przewlekłego. Jednak terminy te nic nam nie mówią o mechanizmie powstania bólu, a jedynie o kryterium czasowym. O tym możesz przeczytać w artykule, który napisałem kilka miesięcy temu. Znajdziesz go tutaj. Proponuję w nim dwa pojęcia – eudynia i maldynia. Odczucia bólowe pod każdą postacią są pod kontorlą układu interoceptywnego i w pewnym sensie możemy określić ostry ból (eudynię) euinterocepcją, a przewlekły (maldynię) malinterocepcją. Ból analizowany na poziomie kory mózgu i kory interoceptywnej (wyspa) prowadzi do powstania tzw. dynamicznego konektomu bólowego.
• secundo – gdzie w naszym ciele lokalizuje się system interoceptywny – tym zajmiemy się dziś.
• tertio – co wpływa na aktywację Pierwotnych Aferentnych Nocyceptorów zorganizowanych wokół włókien cienkich, generując tym samym uwrażliwienie obwodowe?
• quatro – jak to wszystko wpływa na Twój rdzeń kręgowy i co on sobie myśli o tym wszystkim?
Dalej będzie już tylko ciekawiej, a że przy okazji dowiesz się czym są odruchy wiscero-somatyczne i somato-wisceralne czy ból rzutowany z narządów wewnętrznych to warto odbyć tę drogę do końca 🙂
Interocepcja z bliska
Czas dowiedzieć się, gdzie w ludzkim ciele skrywa się system interoceptywny i jakie szlaki informacyjne wykorzystuje. Skoro jest zorganizowany wokół włókien cienkich, to znajdziemy go wszędzie tam, gdzie występują włókna cienkie.
Po pierwsze w skórze
W obrębie tkanki skórnej mamy mnóstwo cienkich włókien nerwowych i są to głównie włókna typu C. Dlatego też za pomocą skóry, system interoceptywny rozciąga się w obrębie całej somatycznej komponenty naszego ciała. Zatem nie tylko czucie trzewne!
Po drugie w mięśniach, nerwach i naczyniach
Zazwyczaj myśląc o nerwach wchodzących do mięśni jawią nam się przed oczami duże kable prowadzące informację proprioceptywną i duże aksony tworzące alfa-motoneuron. Ale w obrębie populacji nerwów dochodzących do naszych mięśni, ponad 50% z nich to cienkie włókna. Wiele z nich to włókna autonomiczne, ale większa część to cienkie włókna czuciowe, które są częścią układu interoceptywnego.
Po trzecie w stawach
W torebkach stawowych lub w więzadłach wewnętrznych stawu mamy włókna cienkie i grube zmielinizowane włókna proprioceptywne. W maziowej wyściółce stawu mamy tylko włókna cienkie. Na powierzchniach stawowych w zdrowym stawie nie mamy unerwienia. Mamy włókna wewnątrz kości, ale one nie wychodzą na powierzchnie stawową. Tak to wygląda w zdrowym stawie. Jeśli staw jest w stanie zapalnym to mamy więcej włókien w maziówce. Skąd one się biorą? Z rozdwajania końcówek. Nie rosną nam nowe neurony, te które mamy się rozdwajają.
W związku z tym w zdrowej maziówce mamy jedynie kilka nerwów, ale w maziówce zmienionej zapalnie rośnie nam zagęszczenie włókien nerwowych. Jeśli podrażnimy powierzchnie stawową, np. zapaleniem stawu, to pojawią się wypustki naczyniowe, wyrastające z wnętrza kości. Wchodzą one do warstwy podchrzęstnej, a jeśli tam wejdą to za nimi pociągane są włókna cienkie. Nasila to wrażliwość powierzchni stawowej, która normalnie nie powinna być uwrażliwiona w ten sposób. Przesłanie, które się za tym kryje to to, że system włókien cienkich jest systemem dynamicznym. Oznacza to, że włókna mogą się rozdwajać i mogą migrować do tkanek, których pierwotnie nie zaopatrują. Nie mamy więc jednej liczby włókien od urodzenia. To system dynamiczny, który odpowiada zgodnie z aktualnymi potrzebami organizmu.
Po czwarte w kościach
Przez chwilę się zatrzymajmy i porozmawiajmy o kościach. Jeśli spojrzymy tu na gęstość unerwienia to okostna jest bardzo dobrze unerwiona, reszta kości nie. Stosunek może wynosić 1 do 200/300. Jedno włókno w obrębie kości na 200-300 włókien okostnej. Zatem to okostna jest najlepiej unerwiona w obrębie kości. Możemy mieć pacjentów z bólem kolana, który progresywnie się pogarsza i nie reaguje na leczenie. W rtg często pojawia się ogromna osteosarkoma. Cała głowa kości piszczelowej jest wypełniona kulą w postaci osteosarkomy. Nowotwór nie powoduje w takiej sytuacji bólu dopóki nie dotrze do okostnej. Gdy dotknie okostnej, w tym momencie pojawia się ból. Korowa część kości i jama szpikowa mają unerwienie, ale bardzo niewielkie w stosunku do okostnej.
To samo jest na poziomie czaszki. Kości same w sobie są minimalnie unerwione, a największe zagęszczenie nerwów jest w okostnej wokół kości, którą jest właściwie opona twarda. Tutaj to unerwienie pochodzi z dwóch źródeł. Mamy nerwy wychodzące z odcinka szyjnego, które wchodzą do czaszki przez kanał nerwu podjęzykowego i unerwiają oponę i okostną tylnego dołu czaszki. Pozostała część czaszki jest unerwiona przez system trójdzielny. Nie tylko unerwia on oponę, ale także system naczyniowy w czaszce, ten na zewnątrz mózgu, który nie wchodzi on do tkanki mózgowej. Nazywamy ten system trójdzielnym naczyniowym. Co interesujące nie wchodzi on do miąższu mózgu.
To samo zobaczymy w płucach czy wątrobie. Wszystkie narządy miąższowe wykazują tendencje do słabego unerwienia wewnątrz siebie natomiast ich torebki są istotnie unerwione i mózg zachowuje się tak samo. Wszelkie guzy mózgu nie generują bólu dopóki nie dotrą do okostnej. Jednakże aktywują objawy neurologiczne dużo przed tym jak wywołają ból.
Po piąte w narządach wewnętrznych
W końcu tu dotarliśmy. Mamy nasze narządy wewnętrzne i możemy przeanalizować czucie trzewne. Wspomniałem wyżej, że wszystkie narządy miąższowe mają słabo unerwiony miąższ, ale bardzo dobrze unerwione torebki/otoczki.
Tak wygląda sytuacja na poziomie płuc, gdzie dopóki nie dojdzie do podrażnienia opłucnej ściennej lub samej drogi oddechowej w postaci oskrzeli nie będziemy odczuwać bodźców bólowych. Sama parenchyma płuc nie jest dobrze unerwiona.
Podobnie zachowuje się wątroba. Możemy mieć sporą patologię wątroby, która jest utajona dopóki nie zbliży się do torebki Glissona. Czy mamy zatem włókna cienkie w organach? Mamy je głównie w narządach rurowych i więzadłach (krezkach) zawieszających narządy. To one są dobrze unerwione, głównie przez włókna cienkie i mogą generować ból.
Jest ciekawa właściwość, którą widzimy w narządach rurowych unerwionych przez włókna cienkie. Narządy te nie reagują na natychmiastowe urazy (bodźce mechaniczne), w związku z czym chirurg może je rozciąć lub naciągnąć i nie będzie żadnej reakcji. To dało początek tezom, że jelita nie są unerwione. Jeszcze kilka lat temu byli osteopaci mówiący o aktywności wiscerosensorycznej jelit, ale chirurdzy się śmiali twierdząc, że jelito nie jest unerwione. Przecież można je przeciąć, a pacjent nic nie czuje…
Teraz wiemy, że wiele włókien w systemie jelitowym wymaga czasu, aby uszkodzona tkanka je pobudziła. Reagują one na zmianę chemii w tkankach i dlatego początkowy uraz ich nie aktywuje. Jednak jeśli zmieni się chemia tkanek to stają się one bardzo aktywne. Włókna te nazywa się cichymi nocyceptorami lub śpiącymi nocyceptorami. Są one nieme względem początkowego urazu, ale wraz ze zmianą chemii tkanek, odpalają bardzo intensywnie. Okazało się, że w jelitach dominują właśnie włókna ciche, w związku z czym uszkodzenie jelit nie generuje od razu wrażeń bólowych.
Układ interoceptywny jest wszędzie
No i znowu niespodzianka. Początkowo związany rzekomo z czuciem trzewnym, dziś okazuje się zasiedlać całe nasze ciało. Nie zapuszcza się jedynie w obręb narządów miąższowych i powierzchni stawowych. Pamiętajmy jednak, że jest to system dynamiczny i jeśli zajdzie taka potrzeba to włókna mogą wnikać do tkanek, w których pierwotnie nie występują.
No i jak się sprawy mają po wprowadzeniu? Ciekawy dalszych losów rdzenia kręgowego? Nadal chcesz się dowiedzieć, coż ten rdzeń sobie myśli? 🙂
Jeśli tak to udostępnij artykuł wśród znajomych. Wprowadź ich w niezwykły świat interocepcji i już niebawem wspólnie usiądziemy do zgłębiania tajników rdzenia kręgowego.
Komentarze