Zamrożony bark – postrach pacjentów i fizjoterapeutów
Termin zamrożony bark mrozi krew w żyłach wielu pacjentów, ale czy tylko oni czują niepokój stykając się z taką diagnozą? Zdecydowanie nie! Niech pierwszy rzuci kamieniem ten terapeuta, który w przypadku wspomnianej diagnozy czuje się mega pewnie. Z czego wynika ta niepewność i obawy po stronie fizjoterapeutów? Myślę, że przede wszystkim z faktu, że wciąż stosunkowo niewiele wiemy na temat zamrożonego barku. Dlatego w dzisiejszym wpisie podsumuję dla Ciebie w formie pigułki aktualną wiedzę w tym temacie. W ramach lektury dowiesz się, m.in. kogo najczęściej dotyczy problem zamrożonego barku, jakie są czynniki ryzyka, jak klasyfikujemy tę jednostkę i jaki jest jej obraz kliniczny. Jestem pewien, że ta wiedza pozwoli Ci sprawniej diagnozować i leczyć pacjentów z zamrożonym barkiem, a dodatkowo usprawni Twoją komunikację z takim pacjentem.
Słowniczek pojęć
Zamrożony bark to termin, który przede wszystkim odnosi się do klinicznej charakterystyki pacjenta z istotnym ograniczeniem ruchomości. Jednak nie zawsze ten termin dominował w nomenklaturze medycznej.
Na poniższej rycinie możesz prześledzić dynamikę w zakresie terminologii dotyczącej tego problemu. Jak możesz zauważyć, na przestrzeni lat autorzy fokusowali się na odmiennych aspektach schorzenia, które dziś nazywamy zamrożonym barkiem. Jedni odnosili się do znalezisk śródoperacyjnych (Dupley), proponując nazwę zapalenia okołostawowego (brak zmian w strukturze powierzchni samego stawu ramienno-łopatkowego – z ang. Peri-arthritis).
Wraz z rozwojem technologii, pojawiało się co raz więcej doniesień histologicznych (Navesier, Banker). Badania w tym zakresie początkowo zbudowały przeświadczenie o sklejaniu się warstw torebki stawowej, co zrodziło nazwę zarostowego zapalenia torebki stawowej (z ang. Adhesive Capsulitis). Jednak od razu zaznaczę, że ta nazwa, która wciąż jest dość powszechna w literaturze, nie jest nazwą odpowiednią. Zmiany dotyczące torebki stawowej nie odnoszą się do sklejeń, a raczej do obkurczania torebki, na skutek różnicowania się w jej obrębie miofibroblastów. Jako, że cały proces przebiega na podłożu zapalnym, to w obrębie torebki powstają też zwłóknienia.
Termin obkurczonego barku, zaproponowany przez Bankera nie przyjął się jednak i w ostatecznym rozrachunku, okazuje się, że najlepszą nazwą, z której korzystamy do dziś, jest ta zaproponowana przez Codmana. Dlaczego? Bo najlepiej oddaje kliniczny obraz pacjenta. Zamrożony bark, to stwierdzenie, które automatycznie przywołuje nam konkretny obraz. Myślę, że to może być powód, dla którem termin zaproponowany prawię dekadę temu, wciąż jest najbardziej aktualny i trafiający w punkt.
Jak przedstawia się zamrożony bark?
Chcąc sklasyfikować problem zamrożonego barku, potrzebujemy go najpierw zdefiniować. Sam autor terminu ZAMROŻONY BARK, wypowiadał się o pacjentach w tych słowach:
Jest to grupa przypadków trudnych do zdefiniowania, trudnych do leczenia i trudnych do wyjaśnienia z punktu widzenia patologii. Jednak przypadki te tworzą dość odrębną jednostkę kliniczną.
Przyznasz, że z jednej strony ta definicja nie wyjaśnia zbyt wiele, ale z drugiej strony w 100% trafia w punkt. Gdy pierwszy raz trafił do mnie pacjent z zamrożonym barkiem, to powyższa definicja wpisała się idealnie w moje ówczesne pojmowanie tego problemu.
Liczne opracowania i konsensusy tworzone na przestrzeni lat próbują zdefiniować problem nieco dokładniej i proponują nam dzisiaj to:
Zamrożony bark jest chorobą samoograniczającą się, charakteryzującą się bólem i ograniczeniem funkcji w postaci, zarówno czynnego, jak i biernego ruchu, trwającymi dłużej niż 1 miesiąc, dla których obraz radiologiczny stawu nie wykazuje żadnych odchyleń.
Chcąc się upewnić, że udało Ci się wyłapać kluczowe fragmenty powyższej definicji, pozwoliłem sobie na ich podkreślenie. Nie będę ich dzisiaj rozwijał, ale obiecuję, że przyjdzie na to czas w ramach kolejnych artykułów na blogu.
Różne oblicza zamrożonego barku
Czy zamrożony bark zawsze prezentuje się w ten sam sposób? Niestety nie. Choć we wszystkich przypadkach zamrożonego barku możemy dostrzec sporo podobieństw, to finalnie problem ten możemy klasyfikować jako pierwotny lub wtórny.
Co to dla nas oznacza?
Upraszczając dość mocno, zwykle możemy mówić o dwóch obliczach zamrożonego barku.
Pierwotny zamrożony bark to przypadek, o którym możemy powiedzieć całkiem sporo, ale nie jesteśmy w stanie uchwycić jego przyczyny. Żadnych zmian organicznych w wynikach badań, żadnych istotnych czynników, które moglibyśmy powiązać z obrazem klinicznym pacjenta. W medycynie tego typu schorzenia określa się ładnie mianem idiopatycznych.
Zostawię to na ten moment w tej formie i jeśli zechcesz podyskutować o tej idiopatyczności, to strefa komentarzy pod artykułem jest do Twojej dyspozycji 🤗
Jako wtórny zamrożony bark klasyfikujemy wszystkie przypadki, w których obraz kliniczny pacjenta możemy powiązać z różnorodnymi czynnikami predysponującymi.
Pewnie zastanawiasz się teraz jakie czynniki warto wziąć pod uwagę poszukując przyczyn dla wystąpienie zamrożonego barku o charakterze wtórnym. Nie będę Cię trzymał w niepewności i z przyjemnością Was zapoznam w kolejnym akapicie.
Dlaczego mój pacjent ma zamrożony bark?
Zanim przejdę do wypisania listy konkretnych czynników, muszę na wstępie coś podkreślić. Aktualne doniesienia z zakresu klasyfikowania zamrożonego barku jako jednostki klinicznej są dość zgodne w podziale na pierwotny i wtórny problem. Nie są jednak tak bardzo zgodne w zakresie klasyfikowania czynników, które za moment Ci przedstawię. Pamiętaj więc o tym, że z czysto klinicznego punktu widzenia, aktualna klasyfikacja zakłada, że mamy zamrożony bark pierwotny (idopatyczny, bez uchwytnej przyczyny) i ‚te wszystkie inne sztywne barki’ (sytuacje, gdzie zamrożony bark może być powiązany z potencjalnym czynnikiem determinującym).
‚Te wszystkie inne sztywne barki’ dzieli się zwykle w ramach 3 grup czynników: systemowych, wewnętrznych (z and. intrinsic, dotyczących kompleksu barkowego) i zewnętrznych (z ang. extrinsic, czyli pozabarkowych).
Wśród czynników systemowych wymienia się zwykle problemy metaboliczne czy immunologiczne, tj. cukrzyca, dyslipidemia, choroby tarczycy czy zespół metaboliczny.
Czynniki wewnętrzne związane z kompleksem barkowym, to sytuacje w których pacjent rozwija wtórny zamrożony bark w konsekwencji urazu, złamania, zwichnięcia lub innych patologii, w których obserwujemy zmiany w strukturze, tj. choroba zwyrodnieniowo-wytwórcza czy tendinopatia ścięgien stożka rotatorów. Dodatkowym czynnikiem ryzyka, mogą być przebyte operacje w topografii kompleksu barkowego.
Z kolei czynniki zewnętrzne skorelowane z zamrożonym barkiem, to przebyty udar, choroba Parkinsona, radikulopatia szyjna lub przebyte operacje w obszarze pozabarkowym, np. mastektomia czy operacje kardiochirurgiczne.
Uczulam Cię, że znajomość tych czynników jest bardzo istotna dla Twojej gabinetowej pracy, bo w zależności od zaangażowanego czynnika/czynników, przebieg choroby Twojego pacjenta może się różnić z perspektywy:
- Patomechanizmu
- Strategii leczenia
- Prognozy
- Ramy czasowej naturalnego przebiegu
Oczywiście wśród powyższej listy czynników wypisałem te najczęściej obserwowane, ale pamiętaj, że nie jest to lista kompletna.
Podsumowanie klasyfikacji klinicznej zamrożonego barku znajdziesz na poniższym wykresie.
Kogo dotyka zamrożony bark?
Jeśli prześledzimy dane epidemiologiczne dotyczące zamrożonego barku o charakterze pierwotnym, to problem ten dotyczy 2-5% przebadanej populacji.
Choć piszę to z bólem serca, to jak większość problemów mięśniowo-szkieletowych, zamrożony bark dotyka częściej płci pięknej. W zależności od analizowanej literatury, proporcja zachorowań waha się między 1.6-4:1. Oznacza to, że kobiety chorują 2-4 razy częściej niż mężczyźni.
Analizując dane demograficzne możemy zauważyć, że zamrożony bark dotyczy pacjentów w przedziale wiekowym 40-65 lat. Najczęstsze przypadki odnotowuje się w okresie 50-55 roku życia.
Co ważne, jeśli Twój pacjent miał już zamrożony jeden bark, to jest 8-20% szans na pojawienie się tego problemu po przeciwnej stronie.
Nawrót choroby w obrębie tego samego barku jest bardzo rzadki i szacuje się, że dotyczy 2% pacjentów.
I teraz najważniejsza kwestia! Zamrożony bark, to problem zapalny o charakterze monostawowym więc jeśli odwiedzi Ci pacjent z dwoma zamrożonymi barkami jednoczasowo, to potraktuj to jako potencjalną czerwoną flagę. Może to być konsekwencja chorób reumatoidalnych, ale taka sytuacja może się też wiązać z jakąś patologią. Najlepiej odesłać wówczas pacjenta do specjalisty i na pogłębioną diagnostykę.
Zamrożony bark lubi cukier
Gdy prześledzimy dane epidemiologiczne wśród pacjentów z wtórnym zamrożonym barkiem, to na pierwszy plan wyłaniają się pacjenci z cukrzycą. W tej grupie osób, zamrożony bark dotyka od 10 do nawet 42% badanych. Im dłuższy staż cukrzycowy pacjenta, tym większe ryzyko wystąpienia zamrożonego barku.
Oprócz faktu, że w grupie cukrzyków zamrożony bark pojawia się częściej, to zwykle zmianie podlegają tu jeszcze dwa parametry. W tej grupie nasilenie objawów jest większe i czas utrzymywania się tych objawów jest dłuższy. Gorsza jest też prognoza w kontekście całkowitego wycofania się objawów.
Zakładam jednak, że te aspekty mogą być modyfikowane przez zwrócenie większej uwagi na metaboliczne czynniki w codziennym życiu pacjenta.
Zamrożony bark w gabinecie fizjoterapeuty
Oczywiście do Twojego gabinetu przychodzi pacjent, a nie zamrożony bark, ale chyba już najwyższy czas, by przyjrzeć się charakterystyce dolegliwości w przebiegu zamrożonego barku.
Jest to problem, którego naturalny przebieg opisuje się zwykle w ramach 3 faz:
- Faza 1 (ostra/zamarzania/faza bólowa)
Stopniowy początek bólu barku w spoczynku z ostrym bólem przy skrajnych ruchach i ból nocny
Czas trwania: od 2 do 9 miesięcy
- Faza 2 (zarostowa, zamrożenia, faza sztywności)
Ból zaczyna ustępować, ale postępuje utrata ruchomości. Ból pojawia się tylko przy skrajnych ruchach
Czas trwania: po 4 miesiącach i trwa do około 12 miesięcy
- Faza 3 (ustąpienia/rozmrażania)
Spontaniczna, stopniowa poprawa zakresu ruchu i funkcji kompleksu barkowego
Czas trwania: od 5 do 24 miesięcy.
Pacjent może do Ciebie trafić w różnym momencie rozwoju lub przebiegu choroby więc umiejętność różnicowania będzie bardzo przydatna.
Ból zgłaszany przez pacjenta, lokalizuje się zwykle w topografii mięśnia naramiennego i czasem może promieniować w obszar tułowia lub kończyny górnej wolnej. Badania odnoszące się do lokalizacji bólu w przebiegu zamrożonego barku pokazują, że dolegliwości te są nieco inaczej opisywane w zależności od płci. Możesz się temu przyjrzeć z bliska na poniższej grafice.
Charakterystyka problemu zapalnego determinuje też ból nocny, przez co pacjent najczęściej przejawia zaburzenia snu. To ważny element choroby, bo deprywacja snu może napędzać szlaki nocyceptywne, przyczyniając się do nasilenia percepcji bólu. Taka sytuacja trwająca tygodnia może prowadzić do zaburzeń nastroju a nawet depresji u niektórych pacjentów. Nie bój się więc wskazać pacjentowi specjalisty z dziedziny psychiatrii czy psychologii, gdy obserwujesz, że sfera psycho-emocjonalna wymaga wspomagania w całym procesie leczenia.
Zamrożony bark to niezły sztywniak
Odnosząc się nieco szerzej do zaburzeń funkcjonalnych, to pamiętaj, że ograniczenie ruchomości w przebiegu zamrożonego barku, dotyczy aktywnego i pasywnego zakresu ruchu. Najczęściej przebiega ono we wzorcu torebkowym, czyli mówimy o ograniczeniu rotacji zewnętrznej (jako najbardziej zaburzonym kierunku), odwiedzenia i rotacji wewnętrznej.
To które kierunki wykazują ograniczenia, wiąże się, m. in. z tym, które części torebki stawowej ulegają największemu obkurczaniu.
Pamiętaj też o tym, że ograniczenie ruchomości pojawia się dopiero w drugiej fazie choroby więc jeśli trafi do Ciebie pacjent z ostrym bólem i dość ruchomą kończyną, to niestety nie możesz jeszcze wykluczyć zamrożonego barku.
Zamrożony bark nie gryzie
Choć jako terapeuci nie mamy najlepszych skojarzeń z pacjentami z zamrożonym barkiem, to warto ugruntować sobie powyższą wiedzę. Pomoże Ci to sprawniej diagnozować, planować w czasie terapię, umiejętnie prognozować jej przebieg i przede wszystkim lepiej komunikować się z pacjentem.
Leczenie zamrożonego barku to jest proces, który zwykle trwa od roku do 4 lat. Twój pacjent będzie się czuć bezpieczniej, gdy szczerze przedstawisz mu jak wygląda sytuacja. Tu nie ma magicznych sztuczek i złotych rozwiązań, które sprawią, że Twój pacjent nagle odzyska 100% ruchomości lub pozbędzie się w moment bólu. Postęp przychodzi powoli i małymi krokami więc nie rób sobie nadmiernej presji, że musisz coś zmienić z tygodnia na tydzień w obrazie pacjenta.
Z drugiej strony edukując pacjenta, możesz wpłynąć na modyfikację jego środowiska zewnętrznego i wewnętrznego, dzięki czemu pacjent w procesie leczenia w większym stopniu pochyli się nad ogólnym stanem swojego zdrowia.
Praca z pacjentami z zamrożonym barkiem nie musi Ci się kojarzyć z porażką i żmudnym rzeźbieniem lepszego jutra dla pacjenta. Jeśli dobrze zdiagnozujesz temat i ustalisz najważniejsze czynniki zaangażowane w problem, to cały proces może być bardzo satysfakcjonujący. Jest tylko jeden warunek! Zarówno Ty jak i pacjent, musicie się uzbroić w CIERPLIWOŚĆ 😉
Akademia Enedu
Więcej na temat zamrożonego barku dowiesz się z listopadowego cyklu nagrań w ramach projektu Wzorce kliniczne. Czeka na Ciebie wprowadzenie, diagnostyka, terapia i rozmowa z gościem, którym w listopadzie jest Sebastian Walczyk.
Bardzo dziękuję za pomocny artykuł.Pozdrawiam
Dzięki Nina za Twój feedback. Cieszę się, że artykuł okazał się pomocny 🙂
Zaglądaj częściej do nas 🙂