Stan zapalny przyczepu mięśnia dwugłowego. Czy na pewno?

Pacjent z bólem kolana trafia do gabinetu. Skierował go lekarz ogólny z rozpoznaniem zmian zapalnych w obrębie przyczepu dystalnego m. dwugłowego uda. Pacjent miał przy sobie wyniki badania usg na którym radiolog stwierdził zmiany w strukturze ścięgna m. dwugłowego

Z praktyki studenckiej

Mam w gabinecie studenta na praktykach. We Francji wygląda to tak, że by mieć możliwość mieć studenta na praktykach w prywatnym gabinecie trzeba przejść roczny proces szkoleniowy (na który składają się praktyki na zajęciach na uniwersytecie robienie za wykładowcę pod okiem wykładowcy, szkolenie teoretyczne online na którym wykładowcy z uniwersytetu medycznego z Montrealu uczą na temat najnowszych strategii nauczania i błędów poznawczych w dziedzinie analizy klinicznego procesu diagnostycznego i identyfikacji najczęstszych błędów u studentów) który jest organizowany przez uniwersytet na którym jest wykładana fizjoterapia (przynajmniej tak jest w Orleanie).

Zająłem się częścią administracyjną (jest tego sporo) i poprosiłem studenta (czwartego roku fizjoterapii) by zrobił wywiad i badanie pacjenta.

Od wywiadu do diagnozy

Po dłuższym czasie wracam i proszę Studenta by mi opisał sytuacje:

pacjent jest 50 letnim mężczyzną który w przeszłości był elektrykiem a teraz jest na rencie inwalidzkiej.
pacjent skarży się na ból po bocznej stronie kolana.
pacjent wielokrotnie z naciskiem powtarza że ból jest o charakterze elektrycznym
ból jest obecny od 10 lat ale ostatnimi czasy się mocno nasilił bez wyraźnej przyczyny.
w przeszłości były wykonywane inne badania obrazowe które nie wykazały niczego innego niż wcześniej wspomniane badanie usg
pacjent przebył w przeszłości operacje dyscektomii kręgosłupa lędźwiowego
pacjent przebył dwukrotnie operacje szyjnego odcinka kręgosłupa (foraminotomie a następnie artrodezę)

Student podczas badania opisuje, że testy ruchomości kolana są negatywne.

Ból pojawia się podczas:
testu koślawienia kolana.
Podczas palpacji przyczepu dystalnego m. dwugłowego (ale tylko w jednym bardzo określonym miejscu)
Podczas testu lasegua.

Na tej podstawie student dochodzi do wniosku, że prawdopodobnie podrażniony jest nerw strzałkowy wspólny w miejscu gdzie spotyka się on z głową kości strzałki i prawdopodobnie jest to związane ze stanem przyczepu mięśnia dwugłowego. Jako terapie student proponuje położyć nacisk na neuromobilizacje.

Osobiście jestem bardzo zadowolony ze studenta ponieważ połączył informacje które dał pacjent, wyniki badań oraz wyniki swoich testów w jedną spójną całość a następnie zaproponował terapie która jest poparta badaniami naukowymi i wydaje się na pierwszy rzut oka najbardziej odpowiednia dla tego pacjenta. Aczkolwiek odmawiam studentowi wykonania terapii.

Czy możemy zrobić więcej

Moje obserwacje:

pacjent sprawia wrażenie zasmuconego, zrezygnowanego,
pacjent wydaje się nie mieć do nas zaufania ani motywacji do rehabilitacji
pacjent wielokrotnie naciska na fakt, że ból jest elektryczny mimo, że nie podważamy tego faktu
pacjent jest czerwony na twarzy i wydaje się zmęczony.
ból istnieje od 10 lat
ból jest na przebiegu nerwu który został podrażniony w przeszłości

Poszerzam wywiad:

czy miał pan już w przeszłości rehabilitacje? – tak, mnóstwo razy.
jakie są pana doświadczenia z rehabilitacją? – nie działa, przynajmniej mi niczego w przeszłości to nie dało.
czy poza kolanem bolą też inne części ciała? – tak boli cały kręgosłup (szyjny, piersiowy, lędźwiowy) i często stawy obwodowe.
bierze pan leki? – tak kilka rodzajów przeciw bólowych ale bardzo słabo działają.
jak pan śpi? -źle
ma pan jakiś specyficzny sposób odżywiania (nie widać po nim śladów zaburzeń odżywiania) ? – nie, jem wszystkiego po trochu ale mam niewiele apetytu i nawadnianiam się regularnie. Nie pije alkoholu i nie pije kawy.
jakieś urazy w przeszłości, wypadki? – w sumie to nic poważnego ale jak byłem młody to lubiłem bijatyki.

Moje testy:

Pacjent ma przeczulice na całym ciele, ma zwiększone napięcie mięśniowe na całym ciele. Można zaobserwować zwiększoną potliwość, układ współczulny wyraźnie dominuje.
Badania krwi zlecone przez lekarza nie wykazały nieprawidłowości, poza podwyższonymi markerami związanymi ze stanem zapalnym.
Pytam się pacjenta co myśli na temat propozycji studenta? – No nie podoba mi się bo już robiłem takie rzeczy i nie przyniosło to nigdy najmniejszego efektu.

Co z tą sensytyzacją centralną?

Pytam się studenta czy słyszał o sensytyzacji centralnej?

-tak mieliśmy na ten temat trochę zajęć teoretycznych w których przede wszystkim omawialiśmy neuro anatomię i fizjologię bólu ale nic praktycznego nam nie dali do diagnostyki ani do terapii

To i tak dużo. Nie dali niczego praktycznego ponieważ nie ma na chwile obecną, żadnej metody diagnostycznej, żadnego obrazowania, żadnego testu który może to obiektywnie wykazać i nie ma też jasno określonej terapii. Ale jeżeli taka sensytyzacja zostanie przeoczona to cała rehabilitacja niezależnie czy są to kolana czy kręgosłup staje się nieskuteczna.

W tym momencie widzę, że pacjent zaczyna być bardziej zainteresowany naszą rozmową, korzystam z okazji by dać pewną metaforę która jest bardziej skierowana do pacjenta niż do studenta aczkolwiek mówiąc jestem dalej skierowany do studenta – to trochę jak w tej chińskiej torturze gdzie wsadzali faceta do jaskini i kapała mu na głowę woda, kropla po kropli. Po pewnym czasie uczucie staje się absolutnie nie do zniesienia. Z bólem też tak jest, jeżeli boli wystarczająco długo lub wystarczająco mocno to ciało w pewnym momencie przestaje sobie z nim radzić i jest to jak tortura. Ludzie wtedy mają poza bólem prawdziwe emocjonalne cierpienie. Uderza to w ich samoocenę i może to być podobne do depresji (widzę, że pacjent się przysłuchuje i jednocześnie potakuje głową.

– Ok No dobra ale jak w takim razie sobie z tym poradzić? Jak pomoc pacjentowi? Pyta student

– terapia jak sobie pewnie zdajesz sprawę będzie bardziej skomplikowana niż mobilizacje kręgosłupa.

Czy terapia manualna wystarczy?

To co jest napisane poniżej zostało w skrócie podane pacjentowi dla tego że jego wiedza na chwile obecną nie pozwala na przyswojenie całości a ważnym jest by zrozumiał wszystko dokładnie. To co jest napisane poniżej to strategia którą omówiłem ze studentem na przerwie.

Jeżeli chodzi o nasze cele to chcemy wpłynąć na ogólną fizjologię by zmniejszyć stan zapalny w ciele. Chcemy pomóc centralnemu układowi nerwowemu by na nowo potrafił regulować układ wegetatywny w stosunku do rzeczywistych warunków zewnętrznych i wewnętrznych a nie tylko w stosunku do samego bólu. Będziemy chcieli wyciszyć regiony nad aktywne i pobudzić te które się rozleniwiły w układzie nerwowym. Chcemy by centralny układ nerwowy na nowo zaczął mieć możliwość inhibicję sygnałów nocyceptywnych. Z czasem będziemy chcieli rozwinąć fizycznie pacjenta przez trening by mógł stawić czoło fizycznym wyzwaniom jakie czekają go w życiu.

Jeżeli chodzi o strategie terapeutyczną jaką wykorzystamy to:

Zaczniemy od edukacji by pacjent zrozumiał dla czego jego ciało się tak zachowuje i na jak wiele układów wieloletni ból ma wpływ.
Następnie również przez edukacje wytłumaczymy pacjentowi jakie istnieją narzędzia do pracy z każdą poszczególną składową jego problemu
Następnie zaproponujemy pacjentowi podejście multidyscyplinarne w gronie doświadczonych specjalistów, to znaczy:

fizjologia etap pierwszy: dieta i suplementy aby obniżyć stan zapalny bez leków które będą obciążać już osłabiony organizm. we Francji istnieją lekarze zajmujący się dostosowywaniem diety i suplementów pod pacjentów i ich patologie. Są oni kompetentni by podjąć decyzje kiedy brać leki a kiedy suplementy a kiedy tylko zmodyfikować dietę.
psychologia etap pierwszy: kontakt do psychologa specjalizujący się w hipnozie i nauka autohipnozy mają na celu bodźcowanie odgórne (poprzez części centralnego układu nerwowego które są pod świadomą kontrolą i ta do których mamy dostęp w zmienionych stanach świadomości)

4. Nasza praca będzie związana z:

fizjologia etap drugi: edukacja i trening ćwiczeń oddechowych. poprzez oddychanie mamy dosyć duży wpływ na funkcjonowanie autonomicznego układu nerwowego. Wykorzystamy metodę Buteyko oraz metodę Wim Hof
fizjologia etap trzeci: progresywna ekspozycja na zimno pomoże w regulacji układu autonomicznego, będzie miała działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Edukacja gra ważną rolę gdyż badania wykazują, że terapia jest bardziej skuteczna jeżeli pacjent rozumie jaki jest cel określonej techniki.
psychologia etap drugi: edukacja na każdym etapie pomoże pacjentowi zrozumieć proces terapeutyczny co ma wpływ na jego skuteczność
psychologia etap trzeci: rozwój świadomości odnośnie problemu, zrozumienia zdrowia i każdego elementu rehabilitacji oraz nauka medytacja będą stymulować regiony kory przedczołowej oraz hipokampu które biorą udział w inhibicję regionów nad aktywnych u pacjentów cierpiących z powodu bólu przewlekłego

Terapia manualna ma na celu:

wyciszenie sensytyzacji w autonomicznym i centralnym układzie nerwowym
regulację układu współczulnego w stosunku do określonych bolesnych ruchów
regulacje układu przywspółczulnego. poprawę ruchomości struktur w celu doprowadzenia pacjenta do stanu w którym będzie on mógł bez cierpienia rozpocząć trening fizyczny

Podsumujmy

Celem jest rozwinąć u pacjenta wiedzę i umiejętności by umiał się zatroszczyć samodzielnie o element chemiczny, psychologiczny i fizyczny. Chcemy by również nauczył się oceniać kiedy napotkana trudność wykracza poza jego osobiste umiejętności i kiedy udać się do lekarza, kiedy do psychologa a kiedy ma wrócić do nas na terapie manualną.

Odpowiednie kompleksowe podejście może pomóc pacjentom którzy cierpią od wielu lat. Zrozumienie funkcjonowania autonomicznego i centralnego układu nerwowego oraz fizjologii bólu może być kluczem do odblokowania sytuacji tych najbardziej skomplikowanych sytuacji. Mimo że terapia manualna jest moją pasją to zdaje sobie sprawę, że nie jest ona panaceum ale z całą pewnością jeżeli jest ona wykonana na najwyższym poziomie to ma swoje miejsce w leczeniu najbardziej skomplikowanych pacjentów.