Stenoza kanału kręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa: przyczyny, objawy, radiologiczna analiza i klasyfikacja
Szyjna stenoza kanału kręgowego to określenie odnoszące się do „anormalnego” zwężenia kanału kręgowego, co może skutkować uciskiem na rdzeń kręgowy lub radikulopatią korzenia nerwowego, a w konsekwencji nieodwracalną mielopatią szyjną. Najczęstszą przyczyną stenozy są zmiany zwyrodnieniowe skorelowane z wiekiem pacjenta o podłożu nabytym lub wrodzonym.
Przyczyny i objawy
Częstotliwość występowania tego zaburzenia to około 1 osoba na 1000, w przedziale wiekowym od 65 lat ten parametr wzrasta do 5/1000, częściej chorują mężczyźni. Czynniki ryzyka powstawania tej patologii to RZS, artritis, choroba zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego, powtarzające się mikrourazy oraz słaba ergonomia ruchu.[1]
Jakie symptomy będzie zgłaszał pacjent na wizycie? Pacjenci mogą być często zupełnie asymptomatyczni lub mogą pojawić się w gabinecie już z utrwalonymi zaburzeniami neurologicznymi między innymi:
- niezgrabność rąk i ramion,
- utrata zręczności,
- przewlekły ból karku,
- progresywna utrata funkcji motorycznych w rękach,
- osłabienie siły
w kończynach górnych, - ograniczenie lub zanik czucia powierzchownego w rękach i ramionach,
- zaburzenia chodu, wygórowanie odruchów,
- osłabienie siły kończyn dolnych [1]
Stenoza kanału w odcinku szyjnym może być spowodowana:
- uszkodzeniem krążka międzykręgowego, a w konsekwencji jego zwyrodnieniem i kompresją na worek oponowy
- zwyrodnieniem stawu międzykręgowego powodujące jego niestabilność i hipertrofię, co powiększa jego ucisk na worek oponowy
- pogrubieniem torebki stawowej i więzadeł oraz osteofitozą, które mogą zwiększać poziom kompresji [1,2]
Mielopatia szyjna jest konsekwencją stenozy kanału w wyniku bezpośredniego ucisku na rdzeń kręgowy. Może być połączona z zaburzeniami ukrwienia na tle kompresji, co w przypadku tętnic będzie prowadzić do ischemii, a w układzie żylnym do stazy. Ta chroniczna kompresja rdzenia prowadzi w końcu do zmian zapalnych i obrzęku, co manifestuje się u pacjenta progresywnymi objawami neurologicznymi.
Etiologia sprowadza się do czynników wrodzonych lub nabytych. Wrodzone to:
- achondroplasia,
- przednie wygięcie lub klinowanie kręgu,
- wczesna ossyfikacja łuku kręgu,
- kifoza Th/L,
- zaburzenie segmentacji kręgowej
Nabyte możemy podzielić na:
- zwyrodnieniowe – dysk, przerost powierzchni stawowych, przerost więzadła żółtego lub jego skostnienie/uwapnienie, ossyfikacja więzadła podłużnego tylnego, wtórna stenoza do przepukliny dyskowej, kręgozmyk, kręgoszczelina, skolioza
- systemowe – choroba Cushinga, akromegalia, nadczynność przytarczyc, ZZSK, choroba Pageta
- jatrogenne – zespolenie kręgów, wcześniejsze zaopatrzenie chirurgiczne
- infekcyjne -zapalenie szpiku
- urazowe [1,2]
Radiologiczna analiza i klasyfikacja
Do analizy radiologicznej z wykorzystaniem przeglądowego RTG będziemy używać „The canal-to-body ratio of Torg and Pavlov” czyli stosunku wielkości kanału do wielkości trzonu kręgu. Torg i Pavlov twierdzą, że wartość ≤0.80 może sugerować istotną stenozę. [3,4,5] Wartość odpowiadająca szerokości kanału (mierzona od tylnej krawędzi trzonu do zakończenia łuku) należy podzielić przez wartość odpowiadającą szerokości trzonu kręgu. (Zdj.1,2)
Zdj.1) Prawidłowa szerokość kanału w stosunku do wielkości trzonu wg. Torg i Pavlov.
Zdj.2) Nieprawidłowa wartość wg. Torg i Pavlov, stenoza kanału kręgowego.
Natomiast w obrazie MRI (głównie T2-zależnych) ujęcie w płaszczyźnie strzałkowej umożliwi nam ocenę wg. Kanga, ta klasyfikacja może okazać się bardzo przydatna. Kategoryzuje stenozę na 4 stopnie od 0 do 3 w zależności od wielkości kompresji. To prosty i mierzalny sposób oceny wielkości i zaawansowania zmian oraz planowania dalszego postępowania terapeutycznego bądź chirurgicznego. Należy jednak pamiętać, że analiza obrazowa musi być skorelowana z wywiadem i badaniem klinicznym pacjenta.
- stopień 0: norma, brak stenozy
- stopień 1: mała stenoza – zmiana dotyczy mniej niż 50% przestrzeni podpajęczynówkowej, bez ucisku na rdzeń
- stopień 2: średnia stenoza – centralna stenoza kanału z deformacją, odkształceniem rdzenia, bez zmiany sygnału
- stopień 3: ciężka stenoza – zwiększony sygnał w T2-zależnych na poziomie ucisku rdzenia [6] (Zdj.3,4)
Zdj.3) Stopień 2 stenozy kanału wg. Kanga
Zdj.4) Stopień 3 stenozy kanału wg. Kanga
System Muhle także może być zastosowany do oceny stopnia stenozy. Używa się w nim czynnościowego MRI aby oszacować dynamiczne zmiany w odcinku szyjnym wsród pacjentów z różnym zaawansowaniem zmian zwyrodnieniowych. Metoda polega na analizie obrazów T1 i T2 zależnych w pozycji od 50 stopni zgięcia do 30 stopni wyprostu. Niestety jako fizjoterapeuci mamy jeszcze niewielki dostęp do czynnościowego MRI. Opisana klasyfikacja opiera się zarówno o statyczne jak i dynamiczne czynniki patogenezy szyjnej mielopatii.
- stopień 0: fizjologiczna liniowość odcinka szyjnego
- stopień 1: uszkodzenie dysku bez ucisku na rdzeń zarówno podczas zgięcia jak i wyprostu
- stopień 2: spondyloza szyjna z przednim uciskiem na rdzeń podczas ruchu zgięcia i wyprostu, beż żadnej zmiany z tyłu kanału lub efektu szczypiec (pincer effect)
- stopień 3: spondyloza szyjna z ograniczeniem ruchu na zajętym segmencie wraz z przednim lub tylnym uciskiem rdzenia i efektem szczypiec (Zdj.5)
- stopień 4: myelopathy szyjna z przednim i/lub tylnym uciskiem na rdzeń oraz efektem szczypiec na jednym lub wielu poziomach przylegających lub oddalonych od zajętego segmentu [7]
Zdj.5) Stenoza kanału z efektem szczypiec.
1) Fred F. Ferri. Ferri’s Clinical Advisor 2023. (2022) ISBN: 9780323755733 – Google Books
2) Baptiste D & Fehlings M. Pathophysiology of Cervical Myelopathy. Spine J. 2006;6(6 Suppl): 190S-7S. doi:10.1016/j.spinee.2006.04.024 – Pubmed
3) Torg J, Pavlov H, Genuario S et al. Neurapraxia of the Cervical Spinal Cord with Transient Quadriplegia. J Bone Joint Surg Am. 1986;68(9):1354-70. – Pubmed
4) Pavlov H, Torg J, Robie B, Jahre C. Cervical Spinal Stenosis: Determination with Vertebral Body Ratio Method. Radiology. 1987;164(3):771-5. doi:10.1148/radiology.164.3.3615879 – Pubmed
5) Blackley H, Plank L, Robertson P. Determining the Sagittal Dimensions of the Canal of the Cervical Spine. The Reliability of Ratios of Anatomical Measurements. J Bone Joint Surg Br. 1999;81(1):110-2. doi:10.1302/0301-620x.81b1.9001 – Pubmed
6) Kang Y, Lee J, Koh Y et al. New MRI Grading System for the Cervical Canal Stenosis. AJR Am J Roentgenol. 2011;197(1):W134-40. doi:10.2214/AJR.10.5560 – Pubmed
7) Muhle C, Metzner J, Weinert D et al. Classification System Based on Kinematic MR Imaging in Cervical Spondylitic Myelopathy. AJNR Am J Neuroradiol. 1998;19(9):1763-71. PMC8337474 – Pubmed
Jeśli chcesz się kształcić w kierunku zdobywania praktycznych umiejętności odczytywania obrazów RTG, MR i TK, by radiologia była dla Ciebie częścią postępowania diagnostycznego
Kliknij w poniższe zdjęcie by poznać szczegóły
Komentarze