Jak rozpocząć wywiad z pacjentem? 5 elementów, których nie możesz pominąć
Każdy wywiad z pacjentem zaczyna się dość niepozornie. Witasz pacjenta i pytasz go o bardzo podstawowe kwestie. Chcesz wiedzieć ile ma lat, jaki wykonuje zawód i jakie hobby podejmuje na co dzień. W pierwszej chwili mogłoby się wydawać, że informacje te są głównie po to, by zapełnić nimi odpowiednie rubryczki w karcie. Czy faktycznie tak jest? Czy te podstawowe elementy możesz traktować po macoszemu? W dzisiejszym wpisie znajdziesz 5 argumentów, które pozwolą Ci odpowiedzieć na te pytania. Zapraszam Cię do lektury.
Puk puk! Kto tam?
Rutynowy początek każdej wizyty sprowadza się do badania podmiotowego, w którym dużą część wypełnia wywiad. Umiejętność prowadzenia wywiadu pozwala nam pokierować procesem diagnostyczno-terapeutycznym w bardziej celowany sposób. Dziś opiszę Ci 5 przykładów związanych z tym jak definiuję wartościowy wywiad. Wszystkie przykłady zawierają się w kategorii danych personalnych pacjenta, które są tak oczywistą informacją, że płynąca z nich wartość diagnostyczna wydaje się wątpliwa. Czy faktycznie tak jest?
Zanim odpowiem na to pytanie, przyjrzyjmy się typowym elementom zawartym w kategorii DANE PERSONALNE. Możesz tu wyróżnić:
- Imię i nazwisko
- Płeć
- Wiek
- Wykonywany zawód
- Hobby/aktywność
Czy z powyższych informacji można wyciągnąć coś wartościowego dla procesu terapeutycznego pacjenta? Przekonajmy się.
1) Imię i nazwisko
O to zazwyczaj nie musisz pytać, bo w dobie obowiązku prowadzenia elektronicznej dokumentacji pacjenta, znasz jego imię i nazwisko w momencie rozpoczęcia wizyty. Można zatem powiedzieć, że już się trochę znacie. Problem w tym, że w ramach tej znajomości niewiele o sobie wiecie. O ile na podstawie imienia i nazwiska nie postawisz diagnozy to często egzotycznie brzmiące nazwisko lub imię może Ci sugerować pochodzenie pacjenta. Spytasz teraz – Marcel, ale co mi robi różnicę czy Brajanek jest polakiem czy rosjaninem?
W mojej opinii robi Ci ogromną różnicę. Rasa, narodowość i pochodzenie pacjenta wskazują Ci na odmienną kulturę, religię czy przyzwyczajenia żywieniowe. Inny może być także klimat/środowisko, w którym pacjent funkcjonował do niedawna. Co więcej, forma (budowa ciała) i funkcja (fizjologia organizmu) pacjenta może się przejawiać zupełnie inaczej u pacjenta, który pochodzi z Azji względem tego, który pochodzi z Afryki. Nawet wśród krajów europejskich można dostrzec liczne różnice, jednak nie będę się na ich temat rozwodził [1].
Pacjent i środowisko
Często nie dostrzegamy tego jak bardzo nasz organizm jest wyczulony na nagłe zmiany środowiskowe. Pomyśl o pacjencie, który niedawno opuścił rodzinne strony, rozpoczął prace w nowym miejscu, jest z dala od bliskich i czuje się mocno niepewnie. Stres środowiskowy w przypadku takiego pacjenta jest ogromny i może być czynnikiem determinującym lub modulującym różne dolegliwości i/lub zachowania pacjenta.
Idąc krok dalej, religia pacjenta może być przeszkodą do zastosowania pewnych form terapii, które wykorzystujesz na co dzień. Przykładem może być zabieg suchego igłowania. Warto mieć taką świadomość już na starcie, by nie okazało się, że postawiłeś hipotezę diagnostyczną, chcesz podjąć próbę terapii, a narzędzie, które wybrałeś jest dla pacjenta z jakiegoś powodu niedopuszczalne.
Sam zatem widzisz, że imię i nazwisko pacjenta może skrywać w sobie więcej informacji niż zazwyczaj zakładamy. Choć nie będzie to Twoja gabinetowa codzienność to warto o tym pamiętać, na wypadek, gdyby ta wiedza miała Ci się kiedyś przydać. Pamiętaj, że do gabinetu przychodzi pacjent z całym swoim środowiskiem, a nie jedynie ból kolana, wzdęcia czy ból głowy.
2) Płeć
Nie jest zagadką, że kobiety i mężczyźni róźnią się na wielu polach. Budowa ciała, procesy fizjologiczne czy zachowania, które przejawiają przedstawiciele każdej z płci potrafią być mocno odmienne. Jednak ja w tym miejscu nie będę ich rozkładać na części pierwsze. Zamiast tego odniosę się do kwestii związanej z epidemiologią różnych schorzeń czy jednostek klinicznych. Płeć sama w sobie nie jest może wyznacznikiem Twojego postępowania, ale jest punktem wyjścia do zadania wielu kluczowych pytań na pewnym etapie anamnezy. Kobietę spytasz o cykl menstruacyjny i/lub o to czy rodziła dzieci, a jeśli tak to czy siłami natury czy z istotną ingerencją z zewnątrz. Z kolei mężczyznę… no właśnie, mężczyźni nie są zazwyczaj na tyle wyjątkowi, by zadawać im w związku z ich płcią jakieś specyficzne pytania 🙂
Żarty żartami, pozwolisz jednak, że wrócę do kwestii epidemiologicznych. Świetnym przykładem są tutaj nowotwory, wśród których znajdziesz rodzaje korelujące z płcią pacjenta. Kolejnym przykładem mogą być wybrane choroby autoimmunizacyjne tj. celiakia, która mimo, że dotyka jedynie 1-2% społeczeństwa, ponad dwukrotnie częściej występuje u kobiet [2]. Idąc dalej, zwróć uwagę na wywiad dotyczący problemów tarczycy. Hashimoto szczególnie upodobało sobie panie, gdyż 5 na 6 przypadków tej choroby dotyczy płci pięknej [3]. No i w ramach wisienki na torcie osteoporoza, którą również ciągnie w stronę kobiet [4].
Różnice między kobietami i mężczyznami dostrzegamy w wielu aspektach codziennego życia. Jednym z nich jest obraz częstotliwości występowania różnych chorób w populacji kobiet i mężczyzn. Miej to na uwadze podczas wywiadu z pacjentem.
3) Wiek
Nie jest zagadką, że kobiety i mężczyźni róźnią się na wielu polach. Budowa ciała, procesy fizjologiczne czy zachowania, które przejawiają przedstawiciele każdej z płci potrafią być mocno odmienne. Jednak ja w tym miejscu nie będę ich rozkładać na części pierwsze. Zamiast tego odniosę się do kwestii związanej z epidemiologią różnych schorzeń czy jednostek klinicznych. Płeć sama w sobie nie jest może wyznacznikiem Twojego postępowania, ale jest punktem wyjścia do zadania wielu kluczowych pytań na pewnym etapie anamnezy. Kobietę spytasz o cykl menstruacyjny i/lub o to czy rodziła dzieci, a jeśli tak to czy siłami natury czy z istotną ingerencją z zewnątrz. Z kolei mężczyznę… no właśnie, mężczyźni nie są zazwyczaj na tyle wyjątkowi, by zadawać im w związku z ich płcią jakieś specyficzne pytania 🙂
Żarty żartami, pozwolisz jednak, że wrócę do kwestii epidemiologicznych. Świetnym przykładem są tutaj nowotwory, wśród których znajdziesz rodzaje korelujące z płcią pacjenta. Kolejnym przykładem mogą być wybrane choroby autoimmunizacyjne tj. celiakia, która mimo, że dotyka jedynie 1-2% społeczeństwa, ponad dwukrotnie częściej występuje u kobiet [2]. Idąc dalej, zwróć uwagę na wywiad dotyczący problemów tarczycy. Hashimoto szczególnie upodobało sobie panie, gdyż 5 na 6 przypadków tej choroby dotyczy płci pięknej [3]. No i w ramach wisienki na torcie osteoporoza, którą również ciągnie w stronę kobiet [4].
Różnice między kobietami i mężczyznami dostrzegamy w wielu aspektach codziennego życia. Jednym z nich jest obraz częstotliwości występowania różnych chorób w populacji kobiet i mężczyzn. Miej to na uwadze podczas wywiadu z pacjentem.
4) Wykonywany zawód
Temat, który w wywiadzie pojawia się zawsze, ale jego interpretacja jest w moim odczuciu mocno spłaszczana. Zazwyczaj pytamy o wykonywany zawód w kontekście określenia tendencji przeciążeniowych naszego pacjenta. Czy pacjent ma pracę o charakterze siedzącym? Może praca wiąże się z intensywnym wysiłkiem fizycznym lub powtarzającymi się obciążeniami? Nie twierdzę, że to nie są ważne aspekty, ale czy tendencje przeciążeniowe zawsze muszą się wiązać z czynnikami mechanicznymi? Oczywiście, że nie!
Czy lubi Pani/Pan swoją pracę? – czy zadajesz swoim pacjentom tak proste pytanie? Jeśli nie to zacznij proszę. Będziesz zaskoczony jak wiele osób odwiedzających Twój gabinet funkcjonuje w permanentnym stresie. Ten stres towarzyszy im każdego dnia w ramach wykonywanej pracy, która nie sprawia radości i nie daje satysfakcji. Emocje wywołane tą sytuacją mogą przybierać różne zabarwienie. Ktoś zareaguje lękiem lub strachem, ktoś inny gniewem i frustracją. Pamiętaj przy tym, że każda z tych reakcji będzie się wyrażać we wzorcach napięciowych prezentowanych przez pacjenta.
Oceniaj tendencje przeciążeniowe związane z wykonywanym przez pacjenta zawodem. Spróbuj jednak dostrzec wielowymiarowość problemu. Uwzględnij tu czynniki:
- mechaniczne/strukturalne
- socjalne/społeczne
- psycho-emocjonalne
By nie być gołosłownym, odsyłam Cię do najnowszych badań wskazujących, że stres społeczny i zawodowy stanowią istotny czynnik ryzyka rozwoju dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego [7].
5) Hobby / aktywność
Najlepszy towarzysz czy największy wróg w drodze do zdrowia? Jeśli pracujesz z pacjentami to wiesz na pewno, że element związany z codzienną aktywnością czy podejmowanym hobby może przyjmować dwojakie oblicze.
Z jednej strony zróżnicowana i regularna aktywność może wspierać naszą regenerację, dodawać nam sił witalnych i równoważyć nieprawidłowe napięcia. Podobnie hobby, które sprawia nam wiele radości, pozwala się odprężyć i zresetować to doskonały lek dla naszego organizmu.
Z drugiej strony mamy jednak osoby, które nie przejawiają żadnej aktywności i te, które z objętością lub częstotliwością tej aktywności mocno przesadzają.
Dokąd to prowadzi? Brak aktywności ruchowej utrwala nieprawidłowe nawyki i napięcia posturalne, jest czynnikiem ryzyka rozwoju otyłości, chorób metabolicznych czy chorób sercowo-naczyniowych [8].
Z kolei nieprawidłowe nawyki ruchowe najczęściej sprowadzają się do monotypii – pacjent, który zaczął niedawno biegać, przestaje dostrzegać korzyści płynące z innych form ruchu. Ba, strasznie ciężko go przekonać, że urozmaicenie formy treningu może wpłynąć na poprawę jego wyników i osiągnięć biegowych.
Kolejnym aspektem jest objętość i częstotliwość treningu. Jesteśmy przekonani, że musimy pracować na granicy naszych możliwości i najlepiej codziennie, bo przecież chcemy zobaczyć szybkie efekty. Nie wiem dokąd prowadzi ta droga, ale na pewno nie jest wyznacznikiem zdrowia i równowagi.
Często pytam moich aktywnych pacjentów w jaki sposób się regenerują. Tu wywiad sprowadza mnie na ziemię… Okazuje się, że tego nie robią, a przy tym nie dostrzegają faktu, że aktywność w takiej formie jest dla ich organizmu kolejnym stresorem środowiskowym. Chcą jak najszybciej wrócić do nawyków treningowych sprzed wystąpienia dolegliwości, mimo, że często te nawyki są wyzwalaczem, który sprowadza ich do mojego gabinetu.Zaopatrzenie tej kwestii wymaga kompromisów i zbudowania wspólnej drogi postępowania. Ustal z pacjentem jego oczekiwania i nie bój się sprowadzić go na ziemię jeśli uważasz, że te są nieadekwatne względem jego aktualnych możliwości.
Podsumowanie
Wartościowy wywiad nie skupia się jedynie na symptomach zgłaszanych aktualnie przez pacjenta. Wartościowy wywiad to próba poznania pacjenta w kontekście jego środowiska. Ta próba rozpoczyna się już na poziomie ustalania danych personalnych, wśród których poznajesz imię i nazwisko, płeć i wiek pacjenta. Na tym etapie chcesz ‚dotknąć’ także codzienności pacjenta. Pytasz więc o wykonywany zawód i jego aktywność. Choć w pierwszej chwili te elementy wydają Ci się bezwartościowe, tak naprawdę niosą za sobą ogrom informacji, które stopniowo budują Twój obraz pacjenta.
Często wspominam, że pacjent podczas pierwszego spotkania z nami trzyma ramę obrazu, która go otacza. Zadaniem terapeuty jest namalowanie tła dla tego obrazu, w którym oprócz pacjenta znajduje się także jego środowisko.
Te 5 przykładów, które dziś przytoczyłem stanowi pierwszy krok w wypełnianiu tła. Nie lekceważ ich, bo ten pierwszy krok może się okazać kluczowy dla wyznaczenia kolejnych pytań, które zadasz pacjentowi.
Miejsce na Twoje przemyślenia
Chętnie poznam Twoje doświadczenia związane z opisanym dziś aspektem wywiadu. Napisz w komentarzu co powinien zawierać wywiad w początkowej fazie, by stał się jeszcze bardziej skuteczny? Będę bardzo wdzięczny jeśli podzielisz się swoimi wskazówkami z resztą czytelników. Dziękuję jeśli dobrnąłeś do końca i nie zapomnij zostawić po sobie śladu w postaci komentarza. Jeśli uważasz, że treść zawarta w dzisiejszym wpisie okazała się wartościowa to wspomnij o tym w komentarzu i /lub podziel się nią z innymi. Do zobaczenia w kolejnym wpisie.
[1] V. Handa i wsp. Racial differences in pelvic anatomy by magnetic resonance imaging, Obstet Gynecol. 111(4): 914-920, 2008.
[2] C. L. Jansson-Knodell i wsp. Gender-Based Differences in a Population-Based Cohort with Celiac Disease: More Alike than Unalike, Dig Dis Sci. 63(1): 184-192, 2018.
[3] K. Zalatel, S. Gabarscek, Hashimoto’s Thyroiditis: From Genes to the Disease, Curr Genomics, 12(8): 576-588, 2011.
[4] I. Akkawi, H. Zmerly, Osteoporosis: Current Concepts, Joints, 6(2): 122-127, 2018.
[5] Y. Zhang, J. M. Jordan, Epidemiology of Osteoarthritis, Clin Geriatr Med. 26(3): 355-369, 2010.
[6] V. Pavone I wsp. Aetiology of Legg-Calve-Perthes disease: A systematic review, 10(3): 145-165, 2019.
[7] A.K. Puschmann i wsp. Stress and Self-Efficacy as Long-Term Predictors for Chronic Low Back Pain: A Prospective Longitudinal Study, J Pain Res. 13: 613-621, 2020.
[8] D. Warburton, Health benefits of physical activity: the evidence, CMAJ, 174(6): 801-809, 2006.
Mega wartościowy wpis 😉
Dziękuję Karolina 🙂 Zapraszam do lektury pozostałych, na pewno znajdziesz tu coś dla siebie 🙂
Pozdrowienia,
Marcel
Bardzo dobry artykuł dający nam powrót do podstaw o których często zapominamy, bo szybko chcemy “zdiagnozować” Pacjenta i szybko wyleczyć. Ogrom informacji może nam dać data urodzenia Pacjenta, dzień w którym przychodzi do naszego gabinetu itd. i połączenie tych informacji z cyklem księżyca oraz jego wpływu na nasz organizm. Warto oddać szacunek dla grawitacji (tutaj związek jej z naszą fizjologią), bo przecież grawitacja to główna siła która oddziałuj na wszystko co jest na tej planecie a relacja przestrzenna Ziemi do Słońca i Księżyca determinuje siły grawitacyjne. No i oczywiście na to nałożyć “chłodny”, logiczny, analityczny sposób myślenia o drugim człowieku, zbadać bliższe środowisko w którym żyje: kontynent, kraj, (jeśli to Polska, to województwo), miasto, obszar w którym się porusza, czyli praca, dom, hobby, codzienne czynniki emocjonalne.
Marcel, powinienem częściej czytać Twojego bloga, bo mądry z Ciebie facet i dajesz do myślenia 🙂
Pozdrawiam z Mazur
Dziękuję Arkadiusz za Twój pozytywny feedback 🙂 Jest mi ogromnie miło i oczywiście zapraszam do regularnej lektury 🙂
Pozdrowienia,
Marcel
Bardzo ciekawe spostrzeżenia szczególnie cenna uwaga odnośnie pytania “czy lubi Pan/Pani swoją pracę” nigdy o to nie spytałem ale dzisiaj już to zrobię chociaż jeszcze ten element psychologii w triadzie zdrowia kompletnie u mnie leży.
Co do aktywności to z reguły mam świadomych pacjentów, którzy dbają o siebie i regenerację chociaż jeden z nich ostatnio doznał “zmęczeniowego” złamania palca.
Zaintrygowała mnie końcówka pierwszego akapitu “Nawet wśród krajów europejskich można dostrzec liczne różnice, jednak nie będę się na ich temat rozwodził”
Oczywiście anatomicznie się trochę różnimy ale mam problem aby ten argument mnie przekonał bo przy np. Skręceniu kostki nie będzie to miało znaczenia, tak głośno myślę 🙂
Dziękuję za Twój wpis i postaram się podzielić na moimi pytaniami o wywiad.
Hej Maćku 🙂 No nie wiem czy nie będzie miało znaczenia, bo jak spojrzysz sobie na statystyki urazów w różnych populacjach lub statystyki chorób w różnych populacjach to kształtuje się to często na bardzo różnych poziomach 🙂 Zdaję sobie sprawę, że często jest to związane z tym, że różne populacje są kształtowane przez odmienne środowisko, ale koniec końców forma naszego ciała jest przez to nieco odmienna więc jego ekspresja wobec różnych stresorów środowiskowych też będzie różna. Piona Ziom 🙂
Marcel
Bardzo dziękuję za ten wpis, na studiach mówi się o wywiadzie ale w jeden, monotonny sposób. Dzięki Tobie spojrzałam na to z drugiej strony, dziękuję 🙂
Super Haniu 🙂 Bardzo Ci dziękuję za Twój feedback i zapraszam częściej.
Ściskam,
Marcel
Świetny artykuł, pokazuje jak łatwo zapomnieć o najprostszych, a jednocześnie dających wiele informacji kwestiach. 🙂
Hej Jasiek 🙂 To prawda, wychodzę z założenia, że klucz leży w prostocie i często niepotrzebnie komplikujemy wiele kwestii w naszej pracy 🙂 Cieszę się, że tekst Ci się spodobał i zapraszam częściej 🙂
Pozdrowienia,
Marcel
Faktycznie zazwyczaj w kontekście pracy pytamy tylko czy jest siedząca/fizyczna, a jednak większość osób ma teraz pracę siedzącą i jest to za mało. Więcej informacji da nam już samo środowisko, o którym wspomniałeś. Ja zawsze dopytuje pacjenta jak wygląda jego otoczenie, tzn nawet ustawienie biurka, godziny pracy i tryb pracy (może być zmianowy na nocki), relacje z innymi pracownikami czy szefem to już daje szerszy obraz. Twój wpis dał mi do myślenia. Zwłaszcza, że zapomina się o tym aspekcie emocjonalnym.
Świetny artykuł, który mnie jako studentkę uświadomił bardziej wnikliwie w sens przeprowadzenia wywiadu 🙂 Dzięki!